王龙:英国Southmead Hospital学习汇报
2018/8/29 9:45:29
党总支:第二党总支    科室:泌尿外科    作者:王龙    点击数:

    2017年9月至12月,由医院资助,在英国Bristol的Southmead Hospital泌尿外科进行了三个月的临床观察。时间虽然短暂,但是体会颇多,现将三个月的进修学习做一小结。

    一、NHS(National Health Service)介绍

    NHS即英国国家健康服务系统,遵行救济贫民的选择性原则,并提倡普遍性原则。直接凡有收入的英国公民都必须参加社会保险,按统一的标准缴纳保险费,按统一的标准享受有关福利,而不问收入多少,福利系统由政府统一管理实行,看病所有费用全免。NHS的主要经费来源于税收。作为英国社会福利制度的最大项目开支,2009年政府拨款900多亿英镑,是60年前首次拨款90亿英镑的10倍。NHS为全英国6000多万人口服务,可说是全球最大规模的公立医疗系统,雇员达150万,其中包括9万医院医生、3.5万家庭医生、40万护士和1.6万急救人员,每20个英国国民中就有一位在NHS中工作。NHS体系分两大层次。第一层次是以社区为主的基层医疗服务,例如家庭医生(General Practitioner,GP)、牙医、药房、眼科检查等。每一个英国居民都得在家居附近的一个GP诊所注册,看病首先约见GP。任何进一步的治疗都必须经由第一层次的基层医疗转介。第二层次医疗以医院为主,包括急症、专科门诊及检查、手术治疗和住院护理等。NHS实行分级保健制:一级保健称为基础保健,是NHS的主体,由家庭诊所和社区诊所等构成,NHS资金的75%用于这部分;二级保健是指医院,负责重病和手术治疗,以及统筹调配医疗资源等。在NHS系统中,最重要的部分就是GP,除了部分大的综合性医院,大部分国民健康任务都是由密布在各个社区的clinic的GP承担的,GP的薪水甚至比综合医院的医生都高。当居民感到不舒服,首先需要找GP,GP首先根据情况及检验做出初步诊治,如果效果不佳或病情较严重,GP就会与邻近的大医院联系,预约相关专科门诊,然后患者根据预约时间才能到综合医院就诊。患者不能直接到综合医院去就诊,必须经过GP的同意,认为有必要去综合医院治疗才可以预约,急诊除外。

    二、Southmead Hospital及其泌尿外科介绍

    Southmead医院隶属于North Bristol NHS Trust集团,是其所属4个医院中最大的一个,该集团拥有员工近8000名,其中医生是900余名,护士、助产士及护理人员2300余名,其余为科研、辅助等人员,年营业额约45亿元人民币。所在医院的泌尿外科,为英国西南地区最大的,也是英国最大的几个之一,接受西南地区别的医院的转诊服务,有Consultant14名。

    科室拥有达芬奇机器人,拥有3个专门手术间,每日手术量较多,常规开展各类泌尿外科及男科手术,其尿动力学部门创办于1983年,是英国最繁忙和著名的,每年开展超过1000例尿动力学检查。其所颁发的证书由国际尿控协会认可。泌尿外科拥有住院床位60张,4张病床配备1名护士,2名护士为一个小组开展工作,如果是重病人则是1床1护士,当然还有很多专门的护理人员,因为病人住院后,不需要家属陪护,所有的工作全部由护理人员完成,所有的饮食也是免费的,并且有护理人员照顾。夜班是8床1护士。住院病人主要为术后恢复病人,少量的为重症、急诊入院病人。除非急重症,所有病人均在门诊做好术前准备,手术室进行的手术绝大多数是全麻,术前禁食4小时即可。泌尿外科很多都是日间手术,当日手术当天就走,比如输尿管镜碎石,睾丸切除术,膀胱肿瘤电切等,前列腺电切有些是当晚拔尿管即出院,部分是第二天拔尿管出院。腹腔镜前列腺癌根治第二天即出院。肾癌根治术、肾部分切和膀胱全切等手术,一般是术后2-3天出院。术后患者进入术后恢复室,恢复快的病人可直接从此处出院,只有需要继续观察的才会转回病房。病人的术前及术后当日医嘱,都是由麻醉师处理。

    医院规定,所有由GP转诊的病人,14天内必须被安排门诊。一般4个小时的门诊时间,看5个左右病人,时间非常充裕,医师会详细询问病史,包括过敏史、用药史等,简单记录,待完成该病人诊疗后,医师会口述治疗经过,然后有专门的人员将录音转换成文字资料。所在医院,很多科室都是一站式诊疗,非常方便。泌尿外科有专门的B超医师,因为病人少,很快就能做,如果需要做膀胱镜,也是当场就做。但是如果是CT和磁共振的话就要预约。

    医生工作时情绪饱满,术中经常会双膝跪地以保持视线与患者同一高度,充分体现对病患的关怀。门诊医师会亲自迎接患者进入诊室,并且非常注重隐私,因为我是访问学者,医师每次都会征得患者同意,否则我不能在场,但是病人及家属都会跟我问好或握手,结束时都会说感谢告别。医院有很多慈善项目,有不少志愿者服务,大厅经常有人演奏钢琴等乐器,有时还有唱歌、卖烘焙食品为医院筹款等,参与者都很真诚。在最近一次关于欧美发达国家医疗体系的评比中,NHS系统再次蝉联第一。当然,NHS也不是完美的,在建立之初,NHS曾经对改善人民的健康状况起到了非常积极的作用,并受到了社会的广泛欢迎。但是现在NHS面临的问题和矛盾也越来越突出,资金不足、人员不足、浪费和效率低成为最主要的问题,最近英国脱欧,更是雪上加霜。英国的医疗人员本来就缺乏,据媒体报道,英国医务人员约三分之一来自本国,三分之一来自其他欧洲国家,还有三分之一来自印度、菲律宾等国,所在医院所见基本相符。而庞大的机构、全免费等原因造成NHS内部的资源严重浪费、效率低、医护人员的积极性下降。手术中器械感觉浪费很多,比如一次性使用超声刀,有时手柄感觉不舒服,就会扔掉重换一把;治疗前列腺增生的新设备Urolift,一般用四个,他们可能用到八个。我问手术医生费用问题,他们说只有NHS知道,他们不关心。手术室中人员配备很多,通常是麻醉师2名,护士3名,再加所需手术医生,如果是机器人手术还有一个专门的机器人手术助理,如果需要使用X线,有专门的放射科医师全程跟台手术,如果需要,还有专门的术中摄影师。

    由于医师的门诊病人看的少,人员数量配备要求高,而且每周工作时间法律规定是40小时(护士每周工作37小时),按工作年限还有6-8周的年休假,所以结果就是病人就诊和接受治疗的时间十分漫长,如果平诊,GP门诊预约的时间至少需要3周。以下数据摘自所在医院上年度年报:NHS设定了经由GP转诊到医院后最长等候时间是18周,所在医院上一年度完成率是87.2%。在患者到达医院后,NHS规定被医生接待的最慢时间是4小时,而所在医院年初的达标率是25%,夏天只有15%。如GP怀疑是肿瘤,NHS规定62天内需要被处理的达标率是85%,所在医院上一年度是83%。NHS规定,被诊断为肿瘤后31天内需要被治疗的达标率是95%,所在医院刚好达标。对一些严重的肿瘤会被GP列入紧急名单,NHS规定2周内必须被处理,所在医院也是刚好达标。所以,这边在公立医院看病就是等!许多在泌尿外科接受手术的病人,都是等待了3个月甚至更长的,有些肿瘤患者也是等待了数月之久。有些非肿瘤如输尿管结石或肾结石患者,术前不会再次进行影像学检查,术中看到的影像是数月前的,经常术中未发现结石。私人医院效率会高许多,医生都是各大医院的consultant,英国公立医院中consultant在私人医院兼职很常见,因为在公立医院收入并不是很高,Consultant主要靠私人医院兼职增加收入。在私人医院你可以自己选择时间,选择医生,但是费用高。也可以额外购买商业医疗保险,费用因人而异。关于医生收入,Consultant是按时间计费,每小时50英镑,护士是每小时12英镑,所在医院给一位consultant年薪7至8万英镑,所熟悉的一位consultant,税前年薪7.8万英镑,税后还有约4万英镑,低年资医师年薪约3-4万英镑。而英国平均收入是2.5万英镑,收入越低税收越低,2.5万英镑的税后收入约2.2万英镑。

    三、临床体会

    专业方面来讲,在英国学习了平时用得较少的经腹途径的上尿路手术和机器人手术,完成了两篇文章的投稿。考虑读到研修报告的更多是医院的其它科室的同行,讲讲有共鸣的地方可能更好。中南大学正在建设双一流学科,百年湘雅的临床医学如何进入ESI前千分之一,每个湘雅人都肩负重任。建设一流的临床医学,短期和中长期的策略都需要,短期的提高临床文章引用率的方法已经在实行,而中长期如何提高临床医学学科影响力值得思考。2017年11月数据显示全球临床医学ESI前1%机构中,中南大学临床医学学科排名12.11%,冲击前1‰可能性为75.50%,正处于非常关键的冲刺阶段。纳入考量的文章均为临床类型,而不是基础类文章,其中大型多中心的临床试验类文章引用率尤其高,对于提升ESI排名有显著帮助。

    最想谈的就是临床试验,因为本人在湘雅医院有两项Clinical trail的注册试验正在进行,感觉非常吃力,从试验设计的完善、执行的力度、资金和伦理各方面来看,离顺利完成还差很远。在Southmead Hospital旁有一个Clinical Research Centre,上下班经常路过,好奇心驱使我进去看看,意外得到了HelenLewis-White主管的热情接待,详细了解了泌尿外科临床试验开展的情况。这里泌尿外科肿瘤、尿控方面正在进行的临床试验有十余项,绝大部分的试验都是由强生、阿斯利康、赛诺飞等大型制药公司和COOK等大型器械厂家提供资金支持,通常在试验完成后12个月内,临床数据要公开或者返还给公司。Helen说一个试验能否顺利开展,没有基金和慈善的支持,仅靠医生个人的力量是无法完成的。国内的情况跟英国比较相似,很少有国家级、省级的项目直接支持临床研究。但现在很多药厂和器械厂家把这部分拿到中国来做,湘雅的临床试验也越来越多,虽然很多时候并不是牵头的单位,但仍需要积极参与学习套路,否则不会有进一步的机会。中南大学和湘雅医院的领导很有远见,不但建立了临床大数据库,每年还有临床科研项目的申请。但实话说,临床大数据库的实行并不尽如人意;而院内临床项目的钱对于正规试验来说远远不够。更多的资金来源还是应该放在大型药厂和器械厂的项目申请上来,更重要的是开展得更规范、更有说服力。当然如果能以院内基金的项目吸引更多的资金投入某个试验,那就达到了抛砖引玉的目的了。

    临床试验的想法均来源于临床医生,最后再回归临床。区别于国内临床试验由医生主导,英国临床试验通常由一个biomedical scientist负责。Clinical research centre分别有专人负责ethical,safety,registration等文字和设计方面的事务。临床研究中心有一系列针对医生、患者的如何参与、制定、执行一个临床试验项目的宣传手册和更具体的资料。泌尿外科有5位专职的administrative nurses负责从GP或者专科医生那里招募患者加入临床试验。由于NHS医疗全免费,有时候招募患者加入特别的实验时候会很困难,需要较多的解释,好在这边的患者多倾向于医生的决定,依从性较高。我问HELEN,那临床医生是否只要提出一个想法就可以了吗?她说:有想法还要有钱,ALWAYS MONEY,如果有医生能拿到项目,He is the man(who is in charge),临床试验中心可以将具体细节做好,临床医生都很忙,他们不需要具体操作这些事情。

    就我们泌尿外科来讲,欧洲主导的EAU指南,每年都会有新的临床试验的数据加入,更新频率很高。Southmead Hospital的Prof. Marcus Drake是前国际尿控协会的主席,是欧洲尿控指南的制定者之一。还有肿瘤方面的Rajendra Persad ,也主导和参与了如ProtectT等一系列的影响指南的重要临床试验。相比之下美国的AUA的指南,好几年才出一版。以个人片面的感觉,美国更关注的可能是新技术的开展和新药的研发,英国和欧洲这边很多精力放在规范和验证。仅从引领指南的角度来讲,欧洲这方面走在美国前面。再看看国内,中国医院绝大部分的技术是引进和学习的,真正原创的东西很少。临床医生更多的关注点在技术的学习上,一种新术式的开展,一个疾病新的诊断和治疗方法等,很少把精力放在规范的临床试验开展上。相对于英国患者入院就可以选择临床试验加入,我们大部分患者的资源是白白浪费了。中国的泌尿外科指南又有多少数据是来源于国内医院的?基本就是直接翻译、摘抄EAU、AUA、NCCN的指南。可悲的是中国如此庞大的患者数量,却没有我们自己的临床数据来支撑自己的临床决策。

    该怎么寻找解决办法呢?1、多与国际大型药厂、器械厂合作,开展临床研究,熟悉具体过程后才能更进一步。同时临床试验也是临床医生增加收入的重要方式。2、招募专业人才,建立湘雅医院临床试验中心,由临床医生负责资金来源和想法,具体的操作由临床试验中心人员负责。这个中心负责临床试验的注册、伦理、安全性、具体设计和具体实行等问题。简单讲就是由更专业的人来做这个更专业的事。才可能保证我们的临床试验on an international level。国内做得较好的华西医院循征医学中心,设立了中国的试验注册中心,临床试验的开展和管理应该比较规范。

    这次英国之行还遇到梅奥泌尿外科主任Bradley C. Leibovich来Southmead Hospital两天的深度访问,参加查房、手术和会议。他演讲中介绍了梅奥于1985年建立了前列腺癌的数据库,日积月累,后来逐渐在此基础上建立了膀胱癌、肾癌等多个数据库。数据库不但包含了患者详细的临床资料,还有组织标本等。Bradley认为这个数据库是梅奥泌尿外科美国排名第一最重要的基础。临床研究并不一定需要特别高大上的技术,更多的是积累、是专注。临床决策中的每一步都需要数据支持,中国人需要自己的数据。即使是重复,也是有意义的。我想何时我们湘雅大数据库真正建立起来,何时我们高水平的临床试验真正广泛开展起来,那时就是我们老湘雅临床学科的复兴之日。

    最后再汇报下建立联系的问题,大部分英国医生对中国有兴趣,不少人已经来中国参加过会议或者旅游,这次英国之行与Southmead的几位教授和伦敦的UCLH的教授均已建立联系,可以邀请来国内讲课。