武汉快报:10分钟精准操作!武汉协和湘雅病房开展首例重症超声引导下经皮气管切开术
发布时间:2020-03-03   党总支:第六党总支    科室:重症医学科 党委宣传部    作者:张磊 王洁    
        气管环定位、退出经口气管插管、手术刀划开皮肤、穿刺并扩张气管、迅速插管、连上呼吸机……这一系列精准操作,湘雅人仅用了10分钟。3月2日,在重症超声的精准引导下,武汉协和西院湘雅病房开展了首例危重症新冠肺炎患者经皮气管切开术。在中南大学湘雅医院重症医学科主任张丽娜教授、副主任刘志勇副教授、彭小贝护士长的共同努力下,术中患者生命体征和氧饱和度维持平稳。

        61岁的陈先生(化名)是一名新冠肺炎危重型患者,已经通过经口气管插管行有创机械通气治疗17天。由于患者的呼吸支持一直在用相对比较高的呼吸机参数,气道管理难度很大,而且需要很深的镇静药物来维持。
        专家组反复讨论认为,气管切开术势在必行。既能让患者的气道得到更有效的管理,同时也可以减轻镇静深度,让患者苏醒过来,减少镇静药物对血流动力学的副作用,并有利于更好的医患互动。
        虽然气管切开对于重症医生来说并不复杂。但对新冠肺炎这种烈性呼吸道传染病,气管切开就像在病毒“风口”操作。退原先的经口气管插管、穿刺到气管内经扩张钳扩开气管、切开成功把呼吸机接到气切导管的时候,都会有含有大量病毒的分泌物气溶胶喷出,稍有不慎,对医护人员都是致命威胁。但为了遏制患者病情恶化,作为共产党员、作为重症医生,他们毫不犹豫,冲了上去。

        术前评估时,张丽娜教授、刘志勇副教授发现,实际操作难度比想象中更大。由于患者肥胖颈部较短,颈部粗气道短,气管切开的位置很难用肉眼定位。张丽娜教授运用重症超声进行了精准定位,找到了合适的气管环,既避开了周围血管,又方便手术操作可提高穿刺成功率。
        “尽管彭小贝护士长他们给患者摆好体位,已经充分暴露术区,但留给手术操作的空间依然非常狭窄,更何况是在戴着三层手套、穿着防护服、戴着正压头罩的情况下操作。”刘志勇副教授坦言,这是他工作以来遇到的第二例难度如此大的气管切开。
        气管切开平时本应需要三个人协作完成,其中一人专门负责经口气管插管的管理。但为了减少医务人员的暴露风险,这个工作由刘志勇副教授一并完成。
        在进行第一个操作退管时,挑战就来了。按以往工作经验,可以把患者之前的经口气管插管先退到距离门齿16-19厘米处。如果退多了,插管退出了气管还可以重新插进来;如果退少了,导致后面的操作无法继续,可以让管理气道的助手再退管。
        然而,这次他们却面临着没有退路的状况。万一退出了气管,患者很可能会因为缺氧死亡,因为要重新插管对于他来说,几乎是没有机会;如果退少了,操作的过程中得停下来重新退管,他们将又一次暴露在气溶胶的风险面前。
        操作必须做到十分精准,因为他们只有一次机会。根据患者的具体情况以及重症超声的评估,刘志勇副教授果断决定退至18厘米。事实证明,这个险中求胜的决定非常正确,多退或少退一厘米都无法继续。
        完成了充分的准备工作后,张丽娜教授和刘志勇副教授按照术前制定的计划一步一步实施。当进行到风险最大的那一步时,刘志勇副教授很冷静的遵循脑海中浮现过若干次的画面进行操作:右手拿扩张钳把气管切口扩开,几乎同时,左手拿纱布立即讲伤口压迫覆盖,减少气溶胶的飞溅。

        “如果说气管插管是危重症新冠肺炎患者风险最高的单人操作的话,那经皮气管切开则是风险最大的团队操作。看似在湘雅医院重症医学科很平常的一个小手术,可今天在协和西院的湘雅病房中着实让我们捏了把汗。当我把气切导管放进患者的气管,接好呼吸机的时候,才发现都能听到自己的心跳和呼吸了!”刘志勇副教授说。
        按下呼吸机standby健,刘志勇副教授已经很快置入了导管。恢复呼吸机的瞬间,他看到波形不对时,心率就逛飙上来了,回头看看氧饱和度、生命体征还好,才放下心来。但也正是因为熟练的操作技术和过硬的心理素质使得本次手术在短短的10分钟内完成。
        “再看一眼呼吸机,患者生命体征保持稳定,我才第一次感受到出现的呼吸机波形如此那么美好。愿武汉的白夜早点结束,愿璀璨的夜晚早日到来!”刘志勇副教授说。
中南大学湘雅医院