豆蔻少女突发重症心肌炎,湘雅急诊团队以清醒VA-ECMO创造“心”生奇迹

发布时间:2022-03-19党总支:第八党总支科室:急诊科作者:莫晓叶 摄影:杨宁点击量:

      14岁的初三女生小刘因暴发性心肌炎,心源性休克,Ⅲ°房室传导阻滞,在完成临时起搏器植入术后仍显示心肌收缩极差,心功能进一步下降,生命危在旦夕。湘雅医院急诊科ECMO团队在超声引导下顺利为其实施了VA-ECMO(动脉—动脉 体外膜肺氧合),入院15天后,小刘康复出院。这也是湘雅医院急诊科完成的首例清醒VA-ECMO。

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  少女患暴发性心肌炎,置入心脏临时起搏器

  家住江西的小刘是一名正值豆蔻年华的初三女生。平时身体健康、爱好运动的她,万万没想到自己竟会患上暴发性心肌炎,差点性命不保。2月25日,小刘在体育课上突然感到腹痛,伴有胸闷、气促,起初并未重视,误以为是肠胃炎,直到次日出现低热、腹痛加剧时才告诉家人,被送至当地医院就诊。

  经各项检查发现,小刘心肝肾多脏器受损,心电图存在传导阻滞,考虑不明原因多器官功能损伤,不排除为暴发性心肌炎,其病情进行性加重,随时有多器官功能衰竭、心跳骤停的可能,3月3日,家人将小刘转诊至中南大学湘雅医院。

  湘雅医院急诊ICU胡珊珊主治医师第一时间接诊,详细询问病史、完善初步检查后,认为小刘病情复杂,进展迅速,立即请示急诊科主任李湘民教授和周利平副主任医师,组织科内专家会诊。大家一致认为,该患者诊断需考虑“暴发性心肌炎、心源性休克、Ⅲ°房室传导阻滞”。

  暴发性心肌炎是心肌炎最为严重和特殊的类型,主要特点是起病急骤,病情进展极其迅速,患者会很快出现血液动力学异常及严重心律失常,并可伴有呼吸衰竭和肝肾功能衰竭,早期病死率极高,往往需要应用正性肌力药物、血管活性药物或机械循环辅助治疗(如ECMO技术)来度过危险期。针对患者目前的病情,首选治疗应为心脏临时起搏器的置入,同时做好随时ECMO上机的准备。

  经主管医生杨宁与患者家属充分沟通后,于入院当晚9点为小刘完成了心脏临时起搏器置入。

  心肌弥漫收缩无力,急诊ECMO紧急出手

  置入心脏临时起搏器后,小刘心脏复跳了,自觉症状稍有好转,复查肝功能、乳酸也较前下降,但临时起搏器并不能解决心肌收缩力差的问题。经动态心脏彩超评估,患者心肌收缩功能EF仍不到20%,呈弥漫性减弱,且多次上调强心药物后效果不理想。看着患者意识状态较前改变,尿量逐渐减少,肢体末梢循环逐渐变差,杨宁主治医师心急如焚。若再不解决这一问题,很快患者就会因休克、组织缺氧、器官功能衰竭等危及生命,前功尽弃。

  再次充分评估病情、反复沟通后,在李湘民主任带领下,急诊科ECMO团队紧急出手,周利平副主任医师、杨宁主治医师、佘长寿主治医师、刘奔总住院医师和汤杰主管护师在超声引导下迅速为该患者启动了VA-ECMO。

  随着ECMO循环管路、血泵的正常运转,患者的病情逐渐稳定,心率、血压同步较前好转,肢体末梢循环逐渐回暖,神志状态较前恢复。但大家仍悬着一颗心,ECMO刚刚上机,小刘后续的治疗与护理依然面临着巨大挑战。

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  CRRT联合精准调节,心理关怀无微不至

  由于患者体内存在严重的内环境紊乱,循环不稳定,组织渗漏严重,后期到来的无尿和肺水肿虽是意料之中,但对其病情而言无疑是雪上加霜。当晚值班的伍平主治医师当机立断,认为该患者有ECMO联合持续床旁血液净化(CRRT)的指征。CRRT在补充置换液的同时使血液中水分超滤,维持患者机体酸碱平衡并清除有害物质。在孙士昌护士长带领下,由韩鑫主管护师顺利完成了ECMO并联CRRT。在严密监测血压、调整血管活性药和胶体补给的前提下,CRRT实施小剂量的脱水。

  另一方面,患者安装了临时起搏器,ECMO并联了CRRT,多套管路置入体内,抗凝管理难度加大。若抗凝不到位,会导致患者出现体内血栓和体外管路血栓,而太过,又易使患者气道、尿路及各穿刺点出血,甚至内脏出血而危及生命。这些无疑对ECMO的管理提出了更高要求,与并发症的较量是新的难关。为此,急诊ECMO团队实行24小时特护制,专医、专护地守候在病床前密切监测,精准调控每一个治疗护理环节。

  由于小刘始终进行着清醒ECMO,这也为心理护理带来了挑战。考虑到小刘为初三学生,心智尚不成熟,ICU里又无家属陪伴,各班医护人员和护工阿姨们都对她格外关心,周利平老师从家里拿来了《初三中考英语词汇》,杨宁老师也把自己同龄女儿的微信推给小刘,让她们多交流……“住院半个月,急诊ICU里每一位医务人员的关心都让我觉得格外温暖”,小刘感动地表示。

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  全方位救治六天,顺利撤机渡难关

  在ECMO机、呼吸机、CRRT机、起搏器等多项生命支持设备的持续运作下,患者各项生命体征逐渐平稳,检测指标较前明显改善:入院第5天,患者心律恢复为自主心律,无起搏心律,心率持续稳定在100-120次/分已达72h,成功撤出临时起搏器;第6天,流量稳定,氧合稳定,自主心律平稳,血压稳定,成功撤离ECMO;第11天,转出急诊监护室至普通病房治疗。3月18日,小刘在入院的第15天康复出院。对于此次“重获新生”,小刘及其父母对湘雅急诊科全体医护人员表示衷心感谢。

  据了解,这是湘雅医院急诊科完成的首例清醒VA-ECMO,实施过程顺利,取得了圆满成功。清醒ECMO是ECMO技术中的“天花板”,虽然它具有很好的安全性和可行性,能提高患者预后效果,减少并发症,但因管理难度大,目前仍是ECMO领域的挑战之一。这一例清醒ECMO的实施标志着湘雅医院急诊科ECMO技术迈上了新台阶,达到省内乃至国内领先水平,有能力为心肺重症患者的生命提供更安全更优的支持保护。

  

  

  

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责编:严晓博
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