如果说北京协和医院是中国长江以北地区最高水平的大型综合性医院，那么，中南大学湘雅医院就是中国长江以南地区最高水平的大型综合性医院。“北协和、南湘雅”，这个广为流传、脍炙人口的医学界的评价，写尽了湘雅医学的特性与地位。这明白无误地肯定：湘雅医院在中国医学界影响非凡!

    湘雅医院的“严谨”“求实”在业内是有名的。制度建设对这家具有百年历史的医院不是问题，但制度贯彻落实的使命感使历任管理者丝毫不可懈怠。尤其是处在社会经济转型的环境中，重振医院风骨，制度的不断完善与管理创新，在继承传统中赋予新的时代元素和动力，这是现任院长陈方平经常思考的问题。

 不许高学历、低能力的医生出现在病人面前

    提高医院医疗水平的管理在制度上有多种，抓质量控制体系是确保医疗质量安全的前提和基础。现在有一种现象，有不少博士生拿到学位后，可能在做科研项目、发表文章方面表现出色，但在临床的时间相对少，实践经验不足，达不到相应的水平。而医学本身需要必须要有一定的实践积累。尽管，一般情况下，在我国现行医师职称晋升管理]制度中有规定，博士生毕业后两年可以晋升副主任医师，但这一法则,在湘雅医院却有更严格的要求,他们始终坚持无论有多高的学位，从主治医晋升副主任医师，必须要有5年以上的临床经历，必须要拿得下手术来。在资质晋升的制度上避免高学历、低能力的医生出现在病人面前。

    就湘雅医院的医疗质量控制体系，陈方平院长概括为三点：

    一是医生的准入要严。临床医生必须具备的业务水平和道德修养从住院医师的培训入手。这里的医生不管是哪个学校毕业，都要经过住院医师培训体系，住院医生轮转到哪个科室，都要经过那个科室的考核，轮转完毕后还要接受医院的考核，合格后方可进入总住院医师系列，总住院医生向主治医师晋升，以及副主任医师、主任医师或研究员的相应资质都要经过一系列的控制体系考核。

    二是技术要求过硬。医疗质量一般体现在门急诊处理、病历书写和手术全过程。在综合性医院的床位比例中，动刀子的手术超过50%以上，可以说手术质量代表了医院的综合实力。湘雅医院有病床1600张，医院要求手术质量严格把握几条：第一坚持术前讨论、术后评估；第二坚持手术分类原则，哪一级医生做哪一级层面的手术，控制得比较严格，主治医师要做四类手术，必须要在教授的指导下进行，既保证手术质量，又保障人才培养。

    三是临床用药水平要高。抗菌素的使用是世界难题，这类药物的感染和耐用带有普遍性，湘雅医院做出了努力。根据病情哪一级医生用哪一类药，都在制度框架下形成了医生的用药思路。在临床上严格执行“一品两规”（一种药品两种规格），能用国产不用进口的，避免过度医疗。“但是有些必要的检查还要到位，在搞清诊断后针对性地进行治疗，让患者明明白白看病，清清楚楚消费，是医院合理用药的原则。”陈方平补充道。

 扩大“临床路径”，规范医疗行为

    国有国法，行有行规。要提高行业队伍的整体水平，单靠医务人员个人素质来决定行为还不够，必须要有细化的指标约束。湘雅医院是国内最早提出“临床路径”之一的单位。针对国外不同专业有不同的“临床指南”，陈方平认为，“临床路径”比“指南”更具细化和可操作性。经过多年的实践总结，目前这家医院已有40个病种被纳入“临床路径“中。在全省率先实施临床路径单病种质控指标后，人均住院费用下降了18.6%，药费下降了19.46%。

    虽然规范了一些医疗行为和程序，而作为拥有多个国家卫生部的医学研究中心与技术培训基地，如卫生部肝胆肠外科研究中心、全国医院感染监控培训中心、全国医用高压氧培训中心，但湘雅医院并不满足。在陈方平院长看来，单病种的质量管理还远远满足不了实际需要。因为医院的定位是疑难重症的的诊治，必须做中国医学教育的顶级品牌，必须做中国西医人才培养的中心。在临床中会涉及到多学科、多系统。这是当前研究的新课题，怎么办呢？“还是要不断探索，不断细化和扩大“临床路径”管理范围，在积累经验中进行制度化。所以，“临床路径”是一种动态的，需要完善的制度，朝着有利于病人，有利于提高医生医疗服务质量的人性化管理方向更新。这种完善和补充在新的历史时期发展战略框架下进行调整是长效的，能够提高工作效率，避免了人为的随意性。”据统计，湘雅医院每年开展诊疗新技术100多项。多学科医学成果达到国际先进水平。

 不要让病人家属带着疑虑和无奈签字

    随着现代医学的发展，新兴技术的引进，医生行医模式和患者就医心理都发生很大转变。患者的需求和医学的高风险共存。一线的医生如何处理和对待呢？记者来到器官移植中心，这是湘雅医院新的“王牌”科室之一，在今年的半年时间里成功地进行了4例活体肝移植手术，给晚期肝病患者带来了福音，也锻炼了一批年轻的学科带头人。该中心副主任王志明教授作为“主刀者”别有一番体会。“目前社会的医疗环境不尽如人意，当医生有很大压力。与病人谈话不能武断，要象给学生上课似的，从病理生理基本知识说起。我常常借助画图、标识、比喻等手法，用通俗易懂的话让病人和家属听明白。这样即使手术出现并发症或其他情况，病人也能理解。这是医生对待所有病人应该持有的态度。”

    据王志明介绍，他在做第四例活体肝移植手术碰到了这样的情况：16岁的赵勇患先天性肝痘状枋变性，当辗转住进医院时已处于昏迷状态，唯一有效的治疗就是活体肝移植。当时，病人的母亲立即表示捐献肝脏。各种检查正常后，做活检却发现有脂肪肝超标，母亲不符合捐献条件。此时正在读大二的患者哥哥站出来要求为弟弟捐献，之后患者的父亲在手术通知书上签了字。本来准备早上8点就要进行手术了，可是王志明却发现，家属前后两次签字的态度截然不同，第一次很爽快，第二次却是带着无奈和被迫的表情。他意识到家属心情的复杂性，一家四口有三口在手术台上，两个儿子一个面临死亡，一个健康的大学生要做部分肝切除。尽管是本人要求的，但家属要求要保证大儿子100%手术成功。可是活体肝供体的并发症发生率是15%，死亡率是0.15——0.5%。生命科学是一种不断探索发展的科学，既使有百分之九十九点九九的把握，也不可能说一定能保证100%。于是，王志明决定推迟手术时间，找家属沟通。

    在推心置腹的交谈中，家属承认“如果万一出了事故，我们不能接受”。在病人和医生对手术的理解产生很大分歧时，王志明开诚布公地表示：“医疗风险是客观存在，需要医生和患者共同对待和承担。你有压力，我也有压力，就象运动员上场比赛一样，运动员要是放不下包袱，比赛成绩肯定不理想。如果达不成一致认识，现在医生有权拒绝手术。院方也出面表示，在技术和经济上全力支持，医生虽然做100%的努力，但是风险还是存在，大家都必须做好思想准备。一个上午的时间沟通了三次，双方终于达成共识。到中午12点半，病人才上了手术台，结果手术成功。 在病房，记者见到了患者的母亲曾桂珍，这位从邵东县来的农村妇女，在与两个儿子共同经历了生死磨难后，她脸上的笑容表达的是对医生和医院由衷的感谢。她告诉记者，大儿子已出院，不久就可以回学校上课了。为了给小儿子看病，她花掉了家里所有积蓄，借了外债还不够手术费，是医院给补上了十多万元。

    风湿病是免疫性疾病，病种复杂，影响人体各个系统，死亡率也高。2001年湘雅医院成立了风湿免疫科，许多因听信“包治红斑狼疮、风湿性关节炎”等虚假广告，在游医那里误诊的病人在这里得到规范治疗，病人门诊量由每月400多人，上升到3000多人。“我真不想接受采访。宣传我们医院是好事，可是现在真是应接不暇，压力很大。”

    风湿免疫科主任左晓霞见到记者时说。 左哓霞主任所说的压力来自病人多，也来自疾病的变化和学科的发展。以红斑狼疮为例。这种病以前被认为是绝症，现在五年十年成活率很普遍。解决这类病人出现的感染及生小孩的问题就是新的课题。在这个过程中，随着病情稳定，病人在治疗上与以前发生变化，与相关科室的会诊量增加。病人生孩子问题要与妇产科联系，孩子生下来身体怎么样要找新生儿科诊断，可以说多科室围着一个病人转。出现的结果是，在8年中有20个红斑狼疮的病人平安生产，孩子也都正常。 除了妇儿科，风湿免疫科还要与神经内科、消化、呼吸、心血管、血液等科会诊，跨学科的交流多了，学科知识必须丰富，“有一个发热查因的农民来看病，我一看他咽喉部有很多白色坏死组织，象是血管炎。就让他做了三次活检，但因为他方言很重，每次都是我们科的医生带着病人去耳鼻喉科，陪他去交代病情。但三次活检的病理报告结果都不一样。病人经济困难，期待早出结果。最后又找耳鼻喉科教授会诊，决定治疗方案。出了这种疑难病症，我们科室忙别的科室也忙。”左晓霞举例说。

    据了解，为了保证门诊质量，湘雅医院的100多个专科病门诊都有教授“把关”，实行首诊负责制和门诊会诊制，对三次门诊不能确诊者，门诊部组织会诊，有效地遏制了“踢皮球”现象，提高了门诊确诊率，也凭添了许多工作量。 作为三甲医院的医生，左晓霞希望有更多的时间做研究性工作。“红斑狼疮的很多问题有待解决。肺动脉高压引发的死亡率很高，现在按传统方法治不理想。我很想多搜集国外文献，指导研究生做些探索意义上的研究。因为诊断方法仅仅是思路问题，治疗过程是研究发病机制原理，两方面结合加以提高就能出成果。但现在整天在临床看病，没办法脱身做研究，感到心有余力不足。” 左晓霞发现，门诊超负荷的原因，一是由于有了新农合的报销政策，农村的病人不断增加，而有很多病完全可以在基层医院解决；二是误诊漏诊的病人多，本来可以及早发现的病，由于医生水平问题而耽误了病情最佳治疗期。作为中华风湿病学会常委，她表示，培养基层医生，做好疾病知识的普及是三甲医院医生的责任。“我很愿意到基层讲课，凡是来我这里进修的医生，我都给他们留下电话号码，希望他们不要漏诊误诊一个病人，对进修医生我有意识地给他们提供更多的锻炼机会，这样病人就能在基层医院得到有效的诊治，我的压力也能减轻。”

                                 《中国卫生》记者  詹初航   通讯员 伍西明