项目	分值	评价标准	督导科室	督导 负责人	督导内容	完成日期
A、增强卫生法制观念，依法管理，依法执业（85分）
A-1、加强卫生法律法规学习培训，增强卫生法制意识（20分）
A-1-1	10	举办各类人员卫生法律法规、部门规章培训学习班，集中学习时间不少于10小时，在岗人员参学率100%。并有记录和资料可查。	管理年活动办、院办负责督导落实（医务办负责医师、护理部负责护士、科研办负责研究生、教学办负责本科生）	王东生 孟玉兰 向选东 蒋冬梅 陈长青 梁 莉
A-1-2	10	对医院职工进行抽查考试，及格率100%。	管理年活动办负责督导落实	王东生
A-2、严格依法依规管理，依法执业（40分）
A-2-1	10	严格按照《医疗机构执业许可证》、《母婴保健技术服务执业许可证》批准登记的名称和许可的执业地点、诊疗科目执业，无违规异地执业、超诊疗范围执业。（10分）	医务办负责督导落实	向选东
A-2-2	10	对须经卫生行政部门审批的技术项目和各种诊疗中心获得了卫生行政部门的审核批准，房屋布局、人员资质、设备设施等符合开展新技术项目和设置各种诊疗中心的基本要求。	医务办负责督导落实	向选东
A-2-3	10	未聘用非卫生技术人员从事诊疗活动，实习或试用期医生、护士必须在执业医师、执业护士指导下工作，无虽取得《医师资格证书》但未经执业注册而从事医师执业活动（非医师行医）的情况。	人事办负责督导落实 医务办负责医师部分 护理部负责护士部分	汤爱国 向选东 蒋冬梅
A-2-4	10	严格执行卫生部《医师外出会诊管理暂行规定》（卫生部2005年42号部长令），规范医疗机构之间医师会诊行为，无医师私自外出或私自聘请院外医师会诊、手术等情况。	医务办负责督导落实	向选东
★		医院有对外出租、承包“项目”、“科室”、“病区”的,本项目40分全扣。	医务办负责督导落实	向选东
A-3、医务人员严格依法执业（15分）
A-3-1	5	严格执行《执业医师法》和《母婴保健法》，医师持《医师资格证书》和《医师执业证书》两证上岗率达100%，从事母婴保健技术服务的人员，均取得《母婴保健技术考核合格证书》。	医务办负责督导落实	向选东
A-3-2	5	严格执行《护士管理办法》，护理人员持《护士执业证书》上岗率达100%。	护理部负责督导落实	蒋冬梅
A-3-3	5	医师严格按照所注册的执业地点、执业类别和执业范围执业。无跨类别、跨专业执业现象。	医务办负责督导落实	向选东
A-4、依法依规发布医疗广告（10分）
A-4-1	10	医院未在新闻媒体或户外发布未经审批的医疗广告、医疗信息或擅自篡改经审批的医疗广告内容。	管理年活动办负责督导落实	王东生
B、以保证和巩固基础质量为重点，提高医疗质量，保障医疗安全（515分）
B-1、建立并落实各级各类人员岗位责任制（25分）
B-1-1	5	结合本院实际，建立健全各级各类人员岗位职责。有资料可查。	院办、人事办负责督导落实	孟玉兰 汤爱国
B-1-2	5	各级各类人员对各自的岗位职责和责任明了、熟悉，抽查医务人员回答正确率100%。	院办、人事办、医务办、护理部负责督导落实	孟玉兰 汤爱国 向选东 蒋冬梅
B-1-3	5	各级各类人员认真履行岗位职责。	院办、人事办、医务办、护理部负责督导落实	同上
B-1-4	5	建立与个人评优评先和奖金分配密切挂钩的医疗质量考评奖罚制度。	医务办、护理部负责督导落实	向选东 蒋冬梅
B-1-5	5	院长为医院医疗质量与医疗安全管理第一责任人，医院领导每月专题研究医疗质量和医疗安全工作一次以上，及时解决医疗质量与医疗安全管理中存在的突出问题。有记录可查。	院办、医务办负责落实	孟玉兰 向选东
B-2、健全并落实医院各项规章制度（100分）
B-2-1	40	建立并落实首诊负责制、首问负责制、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重病人抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、交接班制度、谈话告知制度、技术准入制度等，有记录可查。	医务办、护理部负责督导落实	向选东 蒋冬梅
B-2-2	40	严格执行《湖南省病历书写规范与管理规定及病案质量评分标准》和《湖南省中医、中西医结合医院病历书写规范》。抽查病历合格率100%，病历优良率≥90％，入出院诊断符合率≥95％。	医务办、病案信息统计科负责督导落实	向选东 周维强
B-2-3	10	严格执行《处方管理办法》，抽查门急诊和住院处方合格率≥95%。	医务办负责督导落实	向选东
B-2-4	10	加强手术科室医疗质量管理。手术前后诊断符合率≥95%，无菌手术切口甲级愈合率≥97%，无菌手术切口感染率≤0.5%，择期手术患者术前平均住院日≤3天。	医务办、医院感染控制中心负责督导落实	向选东 吴安华
B-3、根据医疗质量管理要求，健全医疗质量监控体系，加强医疗质量与医疗安全管理，实行医疗质量与医疗安全责任制和责任追究制（60分）
B-3-1	5	建立健全医疗质量管理组织机构，配备专职管理人员。有记录可查。	医务办负责督导落实	向选东
B-3-2	15	建立健全医疗质量监控体系，制定并落实医疗质量监督管理、检查评价、分析讲评、信息通报等制度以及医疗质量管理和医疗质量持续改进方案、监控措施和检查评价标准。有记录可查。	医务办负责督导落实	向选东
B-3-3	15	定期进行医疗环节质量检查、讲评、通报，并落实整改措施。有重点部门、重要环节的质量管理措施、应急预案和处理程序。有记录可查。	医务办负责督导落实	向选东
B-3-4	10	加强医疗安全管理，设立医疗安全监控部门，有专（兼）职人员负责，落实医疗纠纷和投诉受理、调查、处理、反馈制度。有记录可查。	医务办负责督导落实	向选东
B-3-5	5	层层签订医疗质量与医疗安全责任状，责任分解到人，实行医疗质量与医疗安全责任制和责任追究制。对医疗事故责任追究到人。有记录可查。	医务办负责督导落实	向选东
B-3-6	5	制定并落实医疗事故防范预案和处理预案。有资料可查。	医务办负责督导落实	向选东
B-3-7	5	落实重大医疗过失行为和医疗事故报告制度，及时上报重大医疗过失行为和医疗事故信息，报告率100％。	医务办负责督导落实	向选东
★		活动期间发生负完全或主要责任二级乙等以上的医疗事故，或发生重大的医疗过失行为造成恶劣影响，本项目60分全扣。	医务办负责督导落实	向选东
B-4、强化医务人员“三基”训练（65分）
B-4-1	20	医院每季度进行一次“三基”考试，有考卷和记录可查。	医务办负责医师部分 护理部负责护士部分	向选东 蒋冬梅
B-4-2	25	抽查测试医护人员“三基”理论考试合格率≥95%。	医务办负责医师部分 护理部负责护士部分	向选东 蒋冬梅
B-4-3	20	抽查测试医护人员“三基”技能考核合格率≥95%。	医务办负责医师部分 护理部负责护士部分	向选东 蒋冬梅
B-5、按照质量控制标准要求，加强重要部门的医疗质量管理（85分）
B-5-1	20	落实《湖南省医院感染管理质量控制与评价标准》，医疗废物分类管理符合要求。	医院感染控制中心、后勤办负责督导落实	吴安华 滕树才
B-5-2	5	落实《湖南省临床病理质量控制与评价标准》。	病理科、医务办负责督导落实	刘保安 向选东
B-5-3	5	落实《湖南省麻醉质量控制与评价标准》。	麻醉科、医务办负责督导落实	郭曲练 向选东
B-5-4	5	落实《湖南省放射诊断质量控制与评价标准》。	放射科、医务办负责督导落实	彭光春 向选东
B-5-5	5	落实《湖南省ICU质量控制与评价标准》。	ICU、医务办负责督导落实	艾宇航 向选东
B-5-6	5	落实《湖南省血液透析质量控制与评价标准》。	血液净化中心、医务办负责督导落实	周巧玲 向选东
B-5-7	5	落实《湖南省医用高压氧质量控制与评价标准》。	高压氧科、医务办负责督导落实	肖平田 向选东
B-5-8	5	严格执行省卫生厅《加强医疗机构检验科医疗质量管理的通知》，检验报告及时、准确、规范，有审核制度；按照规定开展室内质控、参加室间质评；全年各项室间质评项目及格率≥80％。	检验科、医务办负责督导落实	刘文恩 向选东
B-5-9	30	落实《湖南省院前急救建设与管理规范》、《湖南省急诊科质量控制与评价标准》和《湖南省中医医院急诊科建设标准》。急诊科专业设置能满足急诊医疗工作需求；抢救设备设施齐备、完好。急救物品完好率100%。建立急诊、入院、手术“绿色通道”。院内急会诊到位时间≤10分钟。急诊室医务人员相对固定，人员配备符合规定要求，急诊留观时间平均≤48小时。	急诊科、医务办负责督导落实	李小刚 向选东
★		医院开展器官移植、临床介入治疗、放射治疗，必须达到相关质量控制基本标准。对未达标准的，每一项倒扣5分。	医务办负责督导落实	向选东
B-6、加强护理管理，提高护理质量。（100分）
B-6-1	10	建立独立完善的护理管理体系，护理部实施垂直管理；护理管理人员资质符合规定要求，经过管理岗位培训。有资料可查。	护理部负责督导落实	蒋冬梅
B-6-2	10	护理人力配置符合卫生部规定要求，即医院护士总数至少达到卫生技术人员总数的50%，病房护士与床位比例≥0.4:1，重症监护室护士与床位比例≥2.5－3:1；制定护理人力资源调配应急方案；制定并落实各级各类护士在职培训计划。有资料可查。	护理部负责督导落实	蒋冬梅
B-6-3	15	建立健全各项护理工作制度、护士岗位职责和工作标准以及各科疾病护理常规，落实《湖南省护理文书书写规范与管理规定》和《湖南省常用护理技术操作程序》。有记录和资料可查。	护理部负责督导落实	蒋冬梅
B-6-4	10	制定并落实护理质量控制与评价标准和持续改进方案，定期进行质量检查评价、分析讲评和整改通报等。有记录可查。	护理部负责督导落实	蒋冬梅
B-6-5	15	落实“以病人为中心”服务宗旨和人性化护理服务措施，加强临床基础护理，提供康复和健康指导。基础护理合格率≥90％。	护理部负责督导落实	蒋冬梅
B-6-6	10	认真落实分级护理制度，加强危重症病人的护理，完善各类导管脱落、病人跌倒、压疮等专项护理质量管理制度；护理部对重点部门进行重点管理，落实护理查房、护理会诊、护理病例讨论制度。危重病人护理合格率≥90％。	护理部负责督导落实	蒋冬梅
B-6-7	10	强化护理安全管理，制定安全防范预案和处理措施，建立护理风险管理机制，落实护理缺陷报告、讨论分析和管理制度。	护理部负责督导落实	蒋冬梅
B-6-8	10	加强手术室与中心供应室的管理。手术室与中心供应室功能与医院工作量相适应，工作流程合理，符合预防和控制医院感染的要求。	护理部负责督导落实	蒋冬梅
B-6-9	10	加强聘用制护士管理。建立健全聘用制护士管理制度，制定并实施培养计划，按规定落实其职称评定、工资报酬和福利等待遇。	护理部、人事办负责督导落实	蒋冬梅 汤爱国
B-7、因病施治，合理检查、合理用药、合理用材（60分）
B-7-1	20	合理检查。建立健全合理检查管理制度。抽查病历和检验报告单，无不合理重复检查和生化检查“套餐”，大型仪器如ＣＴ、ＭＲＩ、大型Ｘ光机、彩色B超等检查的阳性率为70%以上。	医务办负责督导落实 放射科负责放射部分 超声科负责B超部分 检验科负责检验部分	向选东 彭光春 肖莹 刘文恩
B-7-2	20	合理用药。按照《抗菌药物临床应用指导原则》规定，认真执行抗菌药物临床应用的基本原则和分级使用原则，建立健全合理用药管理制度，开展临床医师合理使用抗菌药物培训，制定医院合理使用抗菌药物实施细则。有资料可查。 抽查门诊处方和病历：临床诊断记载比例100%，含抗菌药物处方中无感染诊断的比例≤10%，合理用药抽查总合格率为≥95%，使用抗菌药物病历中无指征用药≤10%，使用抗菌药物无记录的病历≤5%。	医院感染控制中心、药剂科、医务办负责督导落实	吴安华 李新中 向选东
★		严重违反《抗菌药物临床应用指导原则》，对诊断为单纯性上呼吸道感染（普通感冒）者使用3代头孢菌素，发现一例本项目20分全扣。	院感控制中心、医务办、药剂科负责督导落实	吴安华 李新中 向选东
B-7-3	10	合理用材。建立健全高值耗材如临床介入治疗器材、骨科治疗器材等使用的审批和病人签字等管理制度。有记录可查。	资装办、医务办负责督导落实	钟正文 向选东
B-7-4	5	按照有关规定，落实毒性药品、麻醉药品、精神药品、放射药品等特殊药品的购置、使用与安全保管等管理措施。有资料可查。	药剂科、麻醉科、放射科、核医学科、护理部负责督导落实	李新中 郭曲练 彭光春 李新辉 肖志强 蒋冬梅
B-7-5	5	将合理检查、合理用药列入医院综合目标管理，制定并落实检查制度和奖罚措施。有记录可查。	医务办负责督导落实	向选东
B-8、加强输血科质量管理（20分）
B-8-1	20	严格执行《临床输血技术规范》。落实临床用血申请、登记制度，履行用血报批手续，执行输血前检验和核对制度，完善输血反应及输血感染疾病的登记、报告和调查处理制度。开展成分输血比例≥85％，全血和成分输血适应症符合率≥90％。	输血科、医务办负责督导落实	李碧娟 向选东
★		医院发生非法擅自采血行为，本项目20分全扣。	医务科、输血科负责督导落实	向选东 李碧娟
C、落实人性化服务措施，构建和谐医患关系（110分）
C-1、改善服务态度，规范服务用语（20分）
C-1-1	10	服务用语礼貌、规范，服务设施和环境体现“以病人为中心”的服务理念和人性化的服务要求。	监察办、医务办、护理部、后勤办负责督导落实	莫凡宗 向选东 蒋冬梅 滕树才
C-1-2	10	医务人员着装整洁，态度和蔼，无生、冷、硬、顶现象；无推诿、拒诊病人情况。	医务办、护理部、门诊部、监察办负责督导落实	向选东 蒋冬梅 蒋红霞 莫凡宗
C-2、优化就诊流程，简化服务环节，方便病人就医（30分）
C-2-1	10	门诊、急诊和住院部布局合理，门急诊诊室设置数量与门急诊就诊病人量相适应。	门急诊负责督导落实	蒋红霞 李小刚
C-2-2	10	简化服务流程和服务环节。门急诊挂号、划价、收费、取药、采血等服务窗口设置合理；挂号与收费、取药与检查、入院与出院、会诊与治疗、转科与转院等连续性服务流程合理、便捷，挂号、划价、收费、取药等服务窗口等候时间≤10分钟，无“三长一短”现象。	门诊办、急诊科、财务办、药剂科、医务办负责督导落实	蒋红霞 李小刚 杨菊云 李新中 向选东
C-2-3	10	提高医技科室工作效率，缩短出具检验、检查报告时间。大型设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检查结果时间≤48小时；检验、心电图、影像常规检验检查项目自检查开始到出具结果时间≤30分钟；超声自检查开始到出具结果时间≤30分钟。	医务办负责督导落实 放射科负责放射部分 核医学科负责放免部分 超声科负责B超部分 检验科负责检验部分	向选东 彭光春 李新辉 肖 莹 刘文恩
C-3、医院门诊、急诊和住院部环境与设施清洁、舒适，为病人提供良好的便民服务（20分）
C-3-1	10	医院各种服务标识清楚、醒目，提供就诊咨询、导诊服务，门诊、急诊大厅内公示各种医疗服务信息，并开展门诊预约服务。	后勤办、门诊办、急诊科负责督导落实	滕树才 蒋红霞 李小刚
C-3-2	10	医院就诊环境和设施清洁、舒适、温馨，并能保护病人隐私；门诊和急诊有候诊椅、有轮椅、有电话、有饮水设施。	后勤办、门诊办、急诊科负责督导落实	滕树才 蒋红霞 李小刚
C-4、建立并落实医患沟通制度，尊重病人知情权和选择权（20分）
C-4-1	10	加强医患沟通，建立向病人告知和征求病人意见制度。有病历记录可查。	医务办负责医师部分 护理部负责护士部分	向选东 蒋冬梅
C-4-2	10	尊重病人的知情同意权、隐私权和选择权。对病人使用特殊贵重药品、高值耗材、特殊检查（含医保病人自费药品及诊疗项目）和实施手术、住院、留院观察等，征得病人（亲属）同意。有资料可查。	医务办、护理部负责督导落实	向选东 蒋冬梅
C-5、建立并落实病人投诉处理制度（20分）
C-5-1	5	建立群众监督机制，在医院门诊、急诊和住院部设立意见箱，对外公布投诉电话，有专人收集投诉意见。	监察办负责督导落实	莫凡宗
C-5-2	10	建立并完善病人投诉处理制度，及时受理和处理病人投诉，做到有专人接待、有登记、有调查、有处理、有反馈意见。	监察办负责督导落实	莫凡宗
C-5-3	5	定期召开病人、陪人座谈会，主动收集病人及家属意见，及时制定并落实整改措施。有记录可查。	医务办、护理部、监察办负责督导落实	向选东 蒋冬梅 莫凡宗
D、加强财务管理，控制医疗成本（90分）
D-1	15	医院财务实行统一领导、集中管理，各类财务收支、核算均纳入财务部门统一管理，其它部门、科室不得自行收费，设立帐外帐、小金库。	财务办、审计办、监察办负责落实督导	杨菊云 卢慧珠 莫凡宗
D-2	10	按照《预算法》和财政部门的有关规定，严格编制并执行预算。	财务办、审计办、监察办负责落实督导	杨菊云 卢慧珠 莫凡宗
D-3	10	医院经济活动决策机制和程序规范。重大经济活动和项目均经集体讨论后按程序报批，实行重大经济项目领导负责制和责任追究制，对按规定应公开招标的项目实行公开招标。有记录可查。	财务办、经管办、监察办、审计办负责督导落实	杨菊云 陈国红 莫凡宗 卢慧珠
D-4	10	加强大型设备的科学管理，对购置大型设备认真进行可行性论证；对属于《大型医用设备配置与使用管理办法》规定的甲、乙类品目的大型医用设备，严格履行申请配置和使用的审批手续。	资装办、监察办、审计办负责督导落实	钟正文 莫凡宗 卢慧珠
D-5	10	严格执行医院内部成本核算制度。建立药品、材料和设备的有效管理机制，降低消耗，控制医疗服务成本。	财务科、经管办、药剂科、资装办负责督导落实	杨菊云 陈国红 李新中 钟正文
D-6	20	医院未出现使用假劣药品和不合格的设备、器材（耗材），或生产、销售、使用无生产批准文号的自制药品与制剂等情况。	药剂科、资装办负责督导落实	李新中 钟正文
D-7	15	医院经济分配方案公平、公开、合理，体现按劳计酬、绩效优先、兼顾公平的分配原则。医疗服务收入未与个人收入直接挂钩，对药品、仪器检查、生化检验及其他特殊检查等无“开单提成”，药品和高值耗材收入未纳入科室收入。	经管办、财务办负责督导落实	陈国红 杨菊云
E、规范医药收费行为，降低病人医药费用（100分）
E-1、严格执行国家药品价格政策和医疗服务收费标准（40分）
E-1-1	15	医院药品和医疗服务收费严格执行国家和我省制定的项目规范和标准。医院药品和医疗服务价格项目收费抽查准确率为100%。	经管办、财务科、药剂科负责督导落实	陈国红 杨菊云 李新中
E-1-2	15	严禁在国家规定之外擅自设立新的收费项目和分解项目或比照项目收费，无重复或超标准收费。	经管办、财务办负责督导落实	陈国红 杨菊云
E-1-3	10	医院药品收入占业务收入比例达到卫生行政部门规定的控制标准。	医务办负责督导落实	向选东
E-2、完善医疗服务收费制度，公开收费项目和标准（15分）
E-2-1	5	医院收费项目和标准通过公告栏、电子屏幕、病历本、墙报等方式向社会公示，主动接受社会和病人的监督。	经管办负责督导落实	陈国红
E-2-2	5	门急诊病人医药费用实行费用查询制，住院病人费用按照省卫生厅有关文件规定实行费用日清单制。	经管办负责督导落实	陈国红
E-2-3	5	医院药品实行明码标价制度。	经管办、药剂科负责督导落实	陈国红 李新中
E-3、及时调查违规收费投诉，严肃查处违规收费行为（25分）
E-3-1	15	制定违规收费投诉和处理制度，及时受理、调查、处理患者对违规收费的投诉。有记录可查。	监察办负责督导落实	莫凡宗
E-3-2	10	建立内部药品、医疗服务项目收费标准监督检查机制，对科室或个人出现的违规收费情况，有严格的惩处措施，并落实到位。有记录可查。	经管办、监察办、医务办、护理部负责督导落实	陈国红 莫凡宗 向选东 蒋冬梅
★		对一例病人违规收费超过50元以上，每查实一起，倒扣5分，直到本项目25分扣完为止；对一例病人违规收费超过500元，并造成恶劣影响的，本项目25分全扣。	经管办、监察办负责督导落实	陈国红 莫凡宗
E-4、有效控制医药费用增长（20分）
E-4-1	5	医院定期向卫生行政部门提供门诊人次费用、住院病人床日费用和卫生行政部门要求的单病种费用等情况，随时接受并配合卫生行政部门的抽查。	经管办、财务办负责督导落实	陈国红 杨菊云
E-4-2	15	门诊人次费用与平均住院费用较2004年底下降5%。	经管办、财务办负责督导落实	陈国红 杨菊云
F、加强职业道德建设，树立良好医德医风（100分）
F-1	10	结合保持共产党员先进性教育活动，对全体医务人员开展职业道德、职业纪律、职业责任教育和培训。有记录可查。	党办负责督导落实	罗永忠
F-2	10	树立并表彰医德高尚、服务优良、医术精湛、自觉抵制行业不正之风的先进典型，开展宣传学习活动。有记录可查。	党办、纪委、监察办负责督导落实	罗永忠 莫凡宗
F-3	10	实行医院向社会、科室向医院、个人向科室的三级承诺，接受群众监督。	监察办负责督导落实	莫凡宗
F-4、严格遵守卫生行业纪律。
F-4-1	10	落实卫生部《关于加强卫生行业作风建设的意见》和《关于在全国医疗机构中开展向社会服务承诺活动的实施方案的通知》要求，制定医院行风建设的具体实施意见。有资料可查。	监察办、纪委负责督导落实	莫凡宗
F-4-2	10	按照卫生部及省卫生厅有关规定，将药品纳入集中招标采购。	监察办、纪委负责督导落实	莫凡宗
F-4-3	10	建立廉洁行医的群众监督机制和病人选医生制度。	监察办、纪委负责督导落实	莫凡宗
F-4-4	10	认真受理群众有关违纪案件的举报，及时组织查处，有结果。有资料可查。	监察办、纪委负责督导落实	莫凡宗
★		在医疗服务活动中，不允许接受 “红包”、礼品和吃请，接受医疗设备、医用耗材、药品、试剂等生产、销售企业的回扣或其它不正当利益，通过介绍他人购买医疗设备、医疗器械和药品收取回扣或提成，通过介绍他人到其它医院检查、治疗、住院而收取回扣或提成，使用回扣提成及其他不正当手段招揽病人。如发生上述情况，每发现一起倒扣5分，直到本项目40分扣完为止。金额一次超过500元，并造成恶劣影响的，本项目40分全扣。	监察办、纪委负责督导落实	莫凡宗
F-5	30	医院行风建设满意度≥90%，社会对医疗服务满意度≥90%，病人对医疗服务满意度≥90%。	监察办、纪委负责督导落实	莫凡宗