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项目
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分值
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评价标准（总分600）
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| 一、严格贯彻执行医疗卫生管理法律、法规、规章以及诊疗护理规范、常规，做到依法执业，行为规范（85分）
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| 1、加强卫生法律法规学习培训，增强卫生法制意识（20分）
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1.1
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10
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各科室开展卫生法律法规、部门规章及医院管理年活动知识的学习，集中学习时间不少于20小时，在岗人员参学率100%。并有记录和资料可查。
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1.2
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10
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各科室对本科室全体职工进行卫生法律法规、部门规章及医院管理年活动知识考试，及格率100%。
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| 2、严格依法依规管理，依法执业（40分）
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2.1
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10
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各科室严格按照《医疗机构执业许可证》、《母婴保健技术服务执业许可证》批准登记的名称和许可的执业地点、诊疗科目执业，无违规异地执业、超诊疗范围执业。
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2.2
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10
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各科室、各诊疗中心对开展的各种技术项目要在房屋布局、人员资质、设备设施等方面符合开展新技术项目和设置各种诊疗中心的基本要求。
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2.3
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10
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各科室严格执行卫生部《医师外出会诊管理暂行规定》（卫生部2005年42号部长令），规范医疗机构之间医师会诊行为，无医师私自外出或私自聘请院外医师会诊、手术等情况。
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2.4
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10
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各科室未聘用非卫生技术人员从事诊疗活动，实习或试用期医生、护士必须在执业医师、执业护士指导下工作，虽取得《医师资格证书》但未经执业注册而从事医师执业活动（非医师行医）的，也必须在执业医师指导下工作。
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★
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各科室有对外出租、承包“项目”、“科室”、“病区”的,本项目40分全扣，评优评先一票否决。
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| 3、医务人员严格依法执业（15分）
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3.1
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5
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各科室严格执行《执业医师法》和《母婴保健法》，医师持《医师资格证书》和《医师执业证书》两证上岗率达100%，从事母婴保健技术服务的人员，均取得《母婴保健技术考核合格证书》。
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3.2
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5
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各科室严格执行《护士管理办法》，护理人员持《护士执业证书》上岗率达100%。
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3.3
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5
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各科室医师严格按照所注册的执业地点、执业类别和执业范围执业。无跨地点、跨类别、跨专业执业现象。
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| 4、依法依规发布医疗广告（10分）
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4.1
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10
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各科室未在新闻媒体或户外发布未经审批的医疗广告、医疗信息或擅自篡改经审批的医疗广告内容。
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| 二、提高医疗质量，保障医疗安全，保证和巩固基础医疗和护理质量，提高医疗服务的安全性和有效性。（365分）
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| 1、建立并落实各级各类人员岗位责任制（15分）
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1.1
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5
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各科室员工对各自的岗位职责和责任明了、熟悉，并能正确回答，回答正确率达100%。
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1.2
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10
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各科室员工要认真履行各自的岗位职责。
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| 2、健全并落实医院各项规章制度（100分）
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2.1
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40
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各科室要认真落实首诊负责制、首问负责制、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重病人抢救及报告制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、谈话告知制度、技术准入制度等，有记录可查。
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2.2
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40
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各科室要严格执行《湖南省病历书写规范与管理规定及病案质量评分标准》。抽查病历合格率100%，病历优良率≥90％，入出院诊断符合率≥95％。
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2.3
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10
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各科室要严格执行《处方管理办法》，抽查门急诊和住院处方合格率≥100%。
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2.4
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10
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加强手术科室医疗质量管理。手术前后诊断符合率≥95%，无菌手术切口甲级愈合率≥97%，无菌手术切口感染率≤0.5%，择期手术患者术前平均住院日≤3天。
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| 3、根据医疗质量管理要求，健全医疗质量监控体系，加强医疗质量与医疗安全管理，实行医疗质量与医疗安全责任制和责任追究制（10分）
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3.1
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5
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各科室要健全医疗质量管理小组，要有专职管理人员。科室对医疗质量问题的研究、讨论和处理等有记录可查。
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3.2
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5
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落实重大医疗过失行为和医疗事故报告制度，及时上报重大医疗过失行为和医疗事故信息，报告率100％。
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★
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活动期间发生负完全或主要责任二级乙等以上的医疗事故，或发生重大的医疗过失行为造成恶劣影响，扣60分，评优评先一票否决。
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| 4、强化医务人员“三基”训练（65分）
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4.1
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20
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各科室每季度进行一次“三基”考试，有考卷和记录可查。
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4.2
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25
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各科室每季度抽查测试医护人员“三基”理论考试合格率≥100%。
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4.3
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20
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各科室每季度抽查测试医护人员“三基”技能考核合格率≥100%。
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| 5、按照质量控制标准要求，加强重要部门的医疗质量管理（40分）
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5.1
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20
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相关科室落实《湖南省医院感染管理质量控制与评价标准》，医疗废物分类管理符合要求。
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5.2
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5
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相关科室落实《湖南省麻醉质量控制与评价标准》。
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5.3
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5
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相关科室落实《湖南省ICU质量控制与评价标准》。
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5.4
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5
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相关科室落实《湖南省血液透析质量控制与评价标准》。
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5.5
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5
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相关科室严格执行省卫生厅《加强医疗机构检验科医疗质量管理的通知》，检验人员有资质、报告及时、准确、规范，有审核制度；按照规定开展室内质控、参加室间质评；全年各项室间质评项目及格率≥80％。
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★
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相关科室所开展的器官移植、临床介入治疗、放射治疗、整形美容手术、生殖工程中心、人工关节植入，必须达到相关质量控制基本标准。对未达标准的，每一项倒扣5分。
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| 6、加强护理管理，提高护理质量。（100分）
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6.1
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10
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各科室护理管理人员资质符合规定要求，经过管理岗位培训。有资料可查。
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6.2
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10
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护理人力配置符合卫生部规定要求，即医院护士总数至少达到卫生技术人员总数的50%，病房护士与床位比例≥0.4:1，重症监护室护士与床位比例≥2.5－3:1；各科室制定护理人力资源调配应急方案；制定并落实各级各类护士在职培训计划。有资料可查。
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6.3
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15
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各科室健全各项护理工作制度、护士岗位职责和工作标准以及各科疾病护理常规，落实《湖南省护理文书书写规范与管理规定》和《湖南省常用护理技术操作程序》。有记录和资料可查。
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6.4
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10
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各科室制定并落实护理质量控制与评价标准和持续改进方案，定期进行质量检查评价、分析讲评和整改通报等。有记录可查。
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6.5
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15
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各科室落实“以病人为中心”服务宗旨和人性化护理服务措施，加强临床基础护理，提供康复和健康指导。基础护理合格率≥90％。
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6.6
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10
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各科室认真落实分级护理制度，加强危重症病人的护理，完善各类导管脱落、病人跌倒、压疮等专项护理质量管理制度；对重点问题进行重点管理，落实护理查房、护理会诊、护理病例讨论制度。危重病人护理合格率≥90％。
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6.7
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10
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各科室强化护理安全管理，制定安全防范预案和处理措施，建立护理风险管理机制，落实护理缺陷报告、讨论分析和管理制度。
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6.8
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10
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加强手术室与中心供应室的管理。手术室与中心供应室功能与医院工作量相适应，工作流程合理，符合预防和控制医院感染的要求。
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6.9
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10
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加强聘用制护士管理。各科室建立健全聘用制护士管理制度，制定并实施培养计划，按规定落实其职称评定、工资报酬和福利等待遇。
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| 7、因病施治，合理检查、合理用药、合理用材（35分）
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7.1
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20
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合理用药。各科室贯彻落实《抗菌药物临床应用指导原则》规定，认真执行抗菌药物临床应用的基本原则和分级使用原则，建立健全合理用药管理制度，定期开展临床医师合理使用抗菌药物学习，制定科室合理使用抗菌药物实施细则，逐步建立药品用量动态监测及超常预警制度。有资料可查。
医院将不定期抽查门诊处方和病历：要求临床诊断记载比例100%，含抗菌药物处方中无感染诊断的比例≤10%，合理用药抽查总合格率为≥100%，使用抗菌药物病历中无指征用药≤10%，使用抗菌药物无记录的病历≤5%。
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★
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严重违反《抗菌药物临床应用指导原则》，对诊断为单纯性上呼吸道感染（普通感冒）者使用3代头孢菌素，发现一例本项目20分全扣，评优评先一票否决。
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7.2
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10
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合理用材。相关科室建立健全高值耗材如临床介入治疗器材、骨科治疗器材等使用的审批和病人签字等管理制度。有记录可查。
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7.3
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5
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按照有关规定，相关科室落实毒性药品、麻醉药品、精神药品、放射药品等特殊药品的购置、使用与安全保管等管理措施。有资料可查。
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| 三、落实人性化服务措施，构建和谐医患关系（45分）
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| 1、改善服务态度，规范服务用语（20分）
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1.1
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10
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服务用语礼貌、规范，服务设施和环境体现“以病人为中心”的服务理念和人性化的服务要求。
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1.2
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10
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医务人员着装整洁，规范佩戴服务卡，态度和蔼，无生、冷、硬、顶现象；无推诿、拒诊病人情况。
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| 2、建立并落实医患沟通制度，尊重病人知情权和选择权（20分）
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2.1
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10
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加强医患沟通，建立向病人告知和征求病人意见制度。有病历记录可查。
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2.2
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10
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尊重病人的知情同意权、隐私权和选择权。对病人使用特殊贵重药品、高值耗材、特殊检查（含医保病人自费药品及诊疗项目）和实施手术、住院、留院观察等，征得病人（亲属）同意。有资料可查。
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| 3、建立并落实征求病人意见制度（5分）
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3.1
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5
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各科室要定期召开病人、陪人座谈会，主动收集病人及家属意见，及时制定并落实整改措施。有记录可查。
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| 四、规范医药收费行为，降低病人医药费用（45分）
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| 1、严格执行国家药品价格政策和医疗服务收费标准（30分）
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| 1.1
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15
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各科室的药品和医疗服务收费严格执行国家和我省制定的项目规范和标准。药品和医疗服务价格项目收费抽查准确率为100%。
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| 1.2
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10
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各科室的药品收入占业务收入比例达到卫生行政部门规定的控制标准。
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| 1.3
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5
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各科室要按照省卫生厅有关文件规定实行费用日清单制。
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★
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对一例病人违规收费超过50元以上，每查实一起，扣5分，直到扣完30分为止；对一例病人违规收费超过500元，并造成恶劣影响的， 扣30分，评优评先一票否决。
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| 2、有效控制医药费用增长（15分）
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| 2.1
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15
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各科室的门诊人次费用与平均住院费用较2004年底下降5%。
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| 五、大力弘扬白求恩精神，加强职业道德和行业作风建设，树立良好医德医风，发扬救死扶伤，治病救人的优良传统（60分）
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| 1
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10
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结合保持共产党员先进性教育活动，对全科医务人员开展职业道德、职业纪律、职业责任教育和培训。有记录可查。
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| 2
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10
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各科室向医德高尚、服务优良、医术精湛先进典型开展宣传学习活动，并自觉抵制行业不正之风。有记录可查。
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| 3
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10
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各科室严格遵守卫生行业纪律，建立廉洁行医的群众监督机制和病人选医生制度。
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★
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在医疗服务活动中，不允许接受 “红包”、礼品和吃请，接受医疗设备、医用耗材、药品、试剂等生产、销售企业的回扣或其它不正当利益，通过介绍他人购买医疗设备、医疗器械和药品收取回扣或提成，通过介绍他人到其它医院检查、治疗、住院而收取回扣或提成，使用回扣提成及其他不正当手段招揽病人。如发生上述情况，每发现一起扣5分，直到扣40分为止。金额一次超过500元，并造成恶劣影响的，评优评先为一票否决， 扣40分。
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| 4
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30
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各科室的行风建设满意度≥90%，社会对医疗服务满意度≥90%，病人对医疗服务满意度≥90%。
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