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项目
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分值
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评 价 标 准（总 分 650）
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| 一、严格贯彻执行医疗卫生管理法律、法规、规章以及诊疗护理规范、常规，做到依法执业，行为规范（90分）
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| 1、加强卫生法律法规学习培训，增强卫生法制意识（20分）
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1.1
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10
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各科室开展卫生法律法规、部门规章及医院管理年知识的学习，集中学习时间不少于20小时，在岗人员参学率100%。并有记录和资料可查。
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1.2
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10
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各科室对本科室全体职工进行卫生法律法规、部门规章及医院管理年活动知识考试，及格率100%。
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| 2、严格依法依规管理，依法执业（40分）
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2.1
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10
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各科室严格按照《医疗机构执业许可证》、《母婴保健技术服务执业许可证》批准登记的名称和许可的执业地点、诊疗科目执业，无违规异地执业、超诊疗范围执业。
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2.2
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10
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各科室、各诊疗中心对开展的各种技术项目要在房屋布局、人员资质、设备设施等方面符合开展新技术项目和设置各种诊疗中心的基本要求。
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2.3
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10
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各科室严格执行卫生部《医师外出会诊管理暂行规定》（卫生部2005年42号部长令），规范医疗机构之间医师会诊行为，无医师私自外出或私自聘请院外医师会诊、手术等情况。
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2.4
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10
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各科室未聘用非卫生技术人员从事诊疗活动，实习或试用期医生、护士必须在执业医师、执业护士指导下工作，虽取得《医师资格证书》但未经执业注册而从事医师执业活动（非医师行医）的，也必须在执业医师指导下工作。
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★
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各科室有对外出租、承包“项目”、“科室”、“病区”的，本项目40分全扣，评优评先一票否决。
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| 3、医务人员严格依法执业（20分）
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3.1
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5
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严格执行《执业医师法》和有关规定，医师持《医师资格证书》和《医师执业证书》两证上岗率达100%，从事医技服务的人员，均取得《技术考核合格证书》及《资格证书》。
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3.2
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5
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严格执行《护士管理办法》，护理人员持《护士执业证书》上岗率达100%。
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3.3
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10
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医师严格按照所注册的执业地点、执业类别和执业范围执业。无跨地点、跨类别、跨专业执业现象。
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| 4、依法依规发布医疗广告（10分）
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4.1
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10
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各科室未在新闻媒体或户外发布未经审批的医疗广告、医疗信息或擅自篡改经审批的医疗广告内容。
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| 二、提高医疗质量，保障医疗安全，保证和巩固基础医疗和护理质量，提高医疗服务的安全性和有效性（280分）
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| 1、建立并落实各级各类人员岗位责任制（30分）
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1.1
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10
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各科室员工对各自的岗位职责和责任明了、熟悉，并能正确回答，回答正确率达100%。
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1.2
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20
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各科室员工要认真履行岗位职责。
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| 2、健全并落实医院各项规章制度（115分）
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2.1
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40
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各科室要建立并落实首诊负责制、首问负责制、报告、处方复核把关签名负责制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重病人抢救制度、死亡病例讨论制度、查对制度、检查报告、交接班制度、技术准入制度等，有记录可查。
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2.2
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40
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各科室要严格执行《湖南省检验检查报告书写规范与管理规定及质量评分标准》，抽查合格率100%，优良率≥90％，入出院诊断符合率≥95％。
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2.3
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25
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合理检查。建立健全合理检查管理制度。抽查检验报告单，无不合理重复检查和生化检查“套餐”，大型仪器如ＣＴ、ＭＲＩ、大型Ｘ光机、彩色B超等检查的阳性率为70%以上。
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2.4
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10
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相关科室按照有关规定，落实毒性药品、麻醉药品、精神药品、放射药品等特殊药品的购置、使用与安全保管等管理措施。有资料可查。
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| 3、根据医疗质量管理要求，健全医疗质量监控体系，加强医疗质量与医疗安全管理，实行医疗质量与医疗安全责任制和责任追究制（30分）
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3.1
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15
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各科室要健全医疗质量管理小组，要有专职管理人员。科室对医疗质量问题的研究、讨论和处理等有记录可查。
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3.2
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15
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落实重大医疗过失行为和医疗事故报告制度，及时上报重大医疗过失行为和医疗事故信息，报告率100％。
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★
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活动期间发生负完全或主要责任二级乙等以上的医疗事故，或发生重大的医疗过失行为造成恶劣影响，扣60分，评优评先一票否决。
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| 4、强化医务人员“三基三严”训练（55分）
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4.1
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15
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各科室每月进行一次“三基三严”考试，有考卷和记录可查。
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4.2
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20
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各科室每月抽查测试医护人员“三基三严”理论考试合格率≥100%。
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4.3
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20
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各科室每月抽查测试医护人员“三基三严”技能考核合格率≥100%。
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| 5、按照质量控制标准要求，加强重要部门的医疗质量管理（50分）
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5.1
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20
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各科室落实《湖南省医院感染管理质量控制与评价标准》，医疗废物分类管理符合要求。
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5.2
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30
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相关科室落实《湖南省临床病理质量控制与评价标准》。
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5.3
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30
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相关科室落实《湖南省放射诊断质量控制与评价标准》。
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5.4
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30
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相关科室落实《湖南省输血管理、质量控制与评价标准》。
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5.5
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30
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相关科室落实《湖南省医用高压氧质量控制与评价标准》。
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5.6
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30
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相关科室落实《湖南省医学影像技术与检查诊断质量控制与评价标准》
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5.7
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30
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相关科室落实《湖南省加强医疗机构检验科医疗质量管理的通知》，检验报告及时、准确、规范，有审核制度；按照规定开展室内质控、参加室间质评；全年各项室间质评项目及格率≥90％。
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★
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医院发生非法擅自采血行为，本项目50分全扣，评优评先一票否决。
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| 三、落实人性化服务措施，构建和谐医患关系（135分）
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| 1、改善服务态度，规范服务用语（40分）
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1.1
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20
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服务用语礼貌、规范，服务设施和环境体现“以病人为中心”的服务理念和人性化的服务要求。
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1.2
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20
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医务人员着装整洁，规范佩戴服务卡，态度和蔼，无生、冷、硬、顶现象；无推诿、拒诊病人情况。
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| 2、优化就诊流程，简化服务环节，方便病人就医（30分）
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2.1
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15
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简化服务流程和服务环节。服务窗口设置合理；收费、取药与检查、入院与出院、会诊与治疗、转科与转院等连续性服务流程合理、便捷，划价、收费、取药等服务窗口等候时间≤10分钟，无“三长一短”现象。
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2.2
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15
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提高医技科室工作效率，缩短出具检验、检查报告时间。CT、MRI等大型设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检查结果时间≤24小时；检验、心电图、影像常规检验检查项目自检查开始到出具结果时间≤30分钟；胸片和超声自检查开始到出具结果时间≤30分钟。
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| 3、医院环境与设施清洁、舒适，为病人提供良好的便民服务（20分）
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3.1
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10
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科室各种服务标识清楚、醒目，提供就诊咨询服务，公示各种医疗服务信息，并开展门诊预约服务。提供私密性良好的诊疗环境。
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3.2
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10
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科室就诊环境和设施清洁、舒适、温馨，并能保护病人隐私；门诊和急诊有候诊椅、有轮椅、有电话、有饮水设施。
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| 4、建立并落实医患沟通制度，尊重病人知情权和选择权（45分）
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4.1
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15
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加强医患沟通，建立向病人告知和征求病人意见制度。有病历记录可查。
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4.2
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15
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尊重病人的知情同意权、隐私权和选择权。对病人使用特殊贵重药品、高值耗材、特殊检查（含医保病人自费药品及诊疗项目）和实施手术、住院、留院观察等，征得病人（亲属）同意。有资料可查。
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4.3
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15
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各科室定期召开病人、陪人座谈会，主动收集病人及家属意见，及时制定并落实整改措施。有记录可查。
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| 四、规范医药收费行为，降低病人医药费用（60分）
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1.1
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40
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医疗服务收费严格执行国家和我省制定的项目规范和标准。医院药品和医疗服务价格项目收费抽查准确率为100%。
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1.2
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20
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各科室要按照省卫生厅有关文件规定实行费用日清单制。
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★
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对一例病人违规收费超过50元以上，每查实一起，扣10分，直扣到60分为止；对一例病人违规收费超过500元，并造成恶劣影响的，扣60分，评优评先一票否决。
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| 五、大力弘扬白求恩精神，加强职业道德和行业作风建设，树立良好医德医风，发扬救死扶伤，治病救人的优良传统（85分）
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| 1
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15
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结合保持共产党员先进性教育活动，对全科医务人员开展职业道德、职业纪律、职业责任教育和培训。有记录可查。
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| 2
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15
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各科室向医德高尚、服务优良、医术精湛先进典型开展宣传学习活动，并自觉抵制行业不正之风。有记录可查。
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| 3
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15
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严格遵守卫生行业纪律，各科室落实卫生部《关于加强卫生行业作风建设的意见》和《关于在全国医疗机构中开展向社会服务承诺活动的实施方案的通知》要求，科室有加强行风建设的具体实施意见。有资料可查。
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★
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不允许接受 “红包”、礼品和吃请，接受医疗设备、医用耗材、药品、试剂等生产、销售企业的回扣或其它不正当利益，通过介绍他人购买医疗设备、医疗器械和药品收取回扣或提成，通过介绍他人到其它医院检查、治疗、住院而收取回扣或提成，使用回扣提成及其他不正当手段招揽病人。如发生上述情况，每发现一起扣5分，直到扣45分为止。金额一次超过500元，并造成恶劣影响的，评优评先为一票否决，扣85分。
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| 4
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40
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各科室行风建设满意度≥90%，社会对医疗服务满意度≥90%，病人对医疗服务满意度≥90%。
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