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第20期
卫生部医院管理年活动督查情况通报暨全省医院管理年活动工作部署
2007年9月29日，湖南省卫生厅召开“卫生部医院管理年活动督查情况通报暨全省医院管理年活动工作部署”，全省三级医院、省直医疗单位院长及医院管理年活动办公室主任、各市、州卫生局分管局长及医政科长200余人参加了会议。我院孙维佳副院长带队参加了会议。首先，卫生厅医政处处长陈卫红同志通报了卫生部于9月2日至4日，对湖南省进行的医院管理年活动督导检查情况。检查组由卫生部原副部长佘靖带队，组织了有管理、医疗、护理、药事、院感、财务物价、临床检查等7个方面的专家共计21人来对我省中南大学湘雅医院、湘雅二医院、省人民医院采取听汇报、查资料、走访医务人员及病陪人，考试考核等形式进行了每院为期一天的检查，并对湘雅三个医院、省人民医院进行了夜间查访，尤为对湘雅三医院进行了暗访及急诊和器官移植管理进行了专题检查。同时卫生部专门组织了全省卫生系统护士岗位技能竞赛督导考核组，对湘雅医院、湘雅二医院和省肿瘤医院的护士进行了考核。检查组还专门听取了省卫生厅对全省医院管理年活动的情况汇报，查看了卫生厅医院管理年办公室，翻阅了办公室的有关资料。对检查情况通报如下：
一 主要成绩
佘靖副部长在反馈大会上充分肯定了湖南省医院管理年连续3年来所做的工作，她说，湖南省各级卫生行政部门对医院管理年活动高度重视，3年来一直将医院管理年工作作为全省卫生工作的重点，以《医院管理评价指南》为指导，以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题，紧紧围绕“质量、安全、服务、费用”等医院管理的核心内容，在全省深入扎实地开展了医院管理年活动，取得了明显成效，具体呈现四个特点：
1、广泛参与，动员到位；
2、领导重视，组织有力；
3、加强督查，狠抓落实；
4、目标明确，重点突出。
紧紧围绕“提高质量、保障安全，改进服务，降低费用”等目标，重点抓了以下几项工作。
1、夯实基础，着力提高医疗质量。
2、规范执业行为，保障医疗安全。
3、改善服务，加强医德医风建设。
4、控制不合理医疗收费，减轻患者负担。2006年与2005年同期比较，全省门诊人次平均费用下降9.6%，住院床日费用平均下降6.8%。
5、大力推进护理工作。
佘部长对被检查的三所医院，作了全面的肯定。
一是各医院都成立了由院长为第一责任人，院党政领导班子成员及各有关部门参与的领导机构，明确责任、分工负责，加强了医院管理年活动工作的领导。
二是医院结合自身实际制定了落实医院管理年活动的具体方案，并将医院管理年活动与医院发展规划紧密结合，将医院管理年活动纳入本年度工作重点，并在制定医院长远发展规划时，充分考虑医院管理年活动的要求，将其精神在发展规划中予以体现，并提出了客观可行的方案和目标。
三是注重持续改进，保证和巩固基础医疗和护理质量，完善医院基本制度体系建设，提高医疗服务的安全性和有效性。
四是紧紧围绕医院管理年活动的目标要求，立足现有条件，积极采取措施，提高服务水平。
五是加大财务和物价管理工作力度，严格医药费用和成本核算工作，采取多种措施，努力降低医药费用。
六是加强职业道德和行风建设，积极推进院务公开制度，各医院将行风建设与医院管理年活动，创建平安医院，社会主义荣辱观教育、治理医药购销领域商业贿赂等工作有机结合，以制度促行风建设。
各位专家特别提出了湖南省医院管理年活动的亮点。
1、医院把医院管理年活动与开展有益的各项活动结合起来，提高基础医疗质量，如湘雅医院的“强化医院管理，诚信服务百姓，构建和谐医院”活动，湘雅二医院的各种大讨论，演讲比赛以及2所湘雅医院开展的临床路径等等。
2、重视危重病医学和危重症的救治管理。三家医院急诊专业设置人员配备合理，抢救设施齐备，均能胜任急诊抢救工作。
3、护理管理规范，护士人员素质较高，尤为全省卫生系统护士岗位技能操作竞赛组织严密，程序规范，对全省的护士“三基”进行了一次全面的检验和培训，使全省护士的“三基”有了一次大的提升。
4、处方管理成效显著。①制定了《湖南省处方管理办法实施细则》；②处方使用通用名比率接近100％；③对处方每月有抽检监控分析讲评制度。
5、院感有我们的全国龙头老大湘雅医院，在临床指导、教学、科研上处于国内领先地位。
6、财务管理有力度，有价票证内控管理到位，严把了医用耗材的准入和收费关。
二 存在的问题
成绩是主要的，但仍然存在不少问题，应引起我们高度重视。
1、对卫生部的检查重视存在偏差，被检的医院上下联动，积极应对，没有抽中检查的医院放松管理，庆幸侥幸，致使在暗访中发现个别科室打牌、抽烟、病陪人睡在一起，科室管理比较混乱。
2、科室普遍存在加床过多，有的查到高达编制数的73.5%，医务人员满负荷或超负荷运转，致使：①病房规范化管理难度大；②医疗安全存在隐患；③医疗规章制度难以落实，尤其是基础医疗和护理难以到位。
3、三级医师查房记录不全，在文字上看流于形式，教授查房的意见与主治医师查房意见一字不差，不能反映上级医师水平，尤不能反映教学医院的水平。
4、疑难、死亡病历讨论记录过于简单，高级职称医师发言较少，对于死亡病历讨论多以“呼吸循环衰竭”表达，教训多以“某某认为该病人死亡不可避免”。如一男性33岁急诊死亡病例，以慢性腹泻就诊，怀疑克隆氏病，治疗29小时死亡，教训仅仅一句话：完善大便常规检查及培养。有的甚至无经验教训，或无死亡讨论记录。
5、病历书写记录不全，存在重要缺项：①空格较多、字迹潦草；②病程记录简单；③医嘱不规范；④病历中主要过去史表述不清楚，且无相关体查，如一肾结石病人过去史中写有近期发现乳腺癌病史，但无乳腺相关体查描述。⑤修正诊断不及时，如一外伤失血导致失血性休克死亡的病人，死亡诊断第一诊断为多器官功能衰竭。又如一诊断为肝癌门脉破裂失血性休克的死亡病例，死亡原因写为呼吸循环衰竭。遗漏死亡失血性休克的主要诊断，上级医师没有更正修改。
6、临床用药不规范。①是抗生素联用无依据，如一急性胰腺炎术后病人，给予三种抗生素合用；②是抗生素更换不说明理由，缺乏细菌学依据，如一肺癌病人住院20天左右更换了3种抗生素；③是临床用药存在不合理现象，如一膝关节轻度软组织挫伤病人立即使用帕珠沙星2组/日静脉滴注。4个外科病人都使用辅酶A。
7、医疗服务流程有待改善。如急诊与放射科相距太远，急诊治疗室的布局不合理，私密保护措施还有待加强。
8、医院感染管理还存在不足。①除了湘雅医院外存在人员配备不足的现象，一些如对院内抗菌药物的合理应用和监控力度难以实施，有资质的医师会诊制度落实不好等；②硬件建设还有待改善。如安装感应式或脚踏式水龙头太少，手卫生设施落实还不到位，消毒供应中心环境条件差，布局不尽合理；③医院感染的预防、控制有待加强。如医务人员洗手时间偏短，难以达到手卫生的规范；又如医院病房仍在采用各自的浸泡式消毒，不符合目前的集中、统一的消毒规范；还有的存放注射用胰岛素的冰箱内同时存放病人的体液标本；少数护理人员在配药室不戴口罩等。
9、检验科管理有待加强。①仍有临床小实验室未依照《医疗机构临床实验室管理办法》的要求集中设置，统一管理。②床边检验项目的质量保证措施需要加强，如血糖检查等，要做好仪器的比对、校验工作，确保临床报告的准确性。③输血报告单的书写不够完善。④各医院仍有对原始检验项目记录采用圆珠笔书写。这样资料难以长期保存。
10、财务物价等管理上仍需加强。①长期借款欠款未予以清理；②一次性计费准确性不高，常常有患者复核而退费的事件发生，引起不必要的医疗纠纷，也影响了医院声誉；③对外投资未及时清理收回。且这些投资项目从国有资产的保值和国家事业单位资金使用方面上都是国家在整顿、清理范围内的。
三 下步工作部署
1 要继续巩固已取得的成绩，正确面对存在的问题，举一反三，切实加以整改，为建立医疗质量的持续改进和医院管理的长效机制打下更牢固的基础。
借鉴兄弟单位好的经验，如东南大学附属中大医院各项医疗规章制度落实较好，尤其疑难病历讨论，三级医师查房，死亡病历讨论形式规范，讨论有内涵。华西医院成立了院－部－科－医疗小组四级负责制，尤其是根据自身医院规模大的特点，成立科主任负责制下的管理小组，规定管理小组的工作规范、内容及日常工作记录，充分发挥管理小组的作用，确保各专科医疗质量。重视疑难病例讨论和教学查房，学术气氛浓厚。广西医大附一院等一些医院对病案管理制定了较为详细的自我考评及终末质量考核制度，从病人入院到病历归档都有层层质控和环节考评，加强了对运行和出院病历的层层把关，提高了病案质量。四川省人民医院等医院数据化建设初具规模，优化了工作流程，提高了工作效率。绵阳市中心医院在各科室建立了医疗质量自查与改进记录，医疗质量管理会议记录等制度，并纳入质控部门日常检查范围，充分发挥了临床一线各专科自查自纠的质量自控意识。黑龙江、吉林、辽宁等省护理队伍稳定，基本解决了合同护士的三险和职称晋升以及同工同酬问题。河北省人民医院从98年开始就探索实行成本核算的管理模式，重点抓住物资消耗的管理，按月份、季度、年度对医院的成本核算，经营状况和经济效益的完成情况及时进行汇总分析，比较直观的将经济运行状态反馈到科室及领导，不仅为医院领导提供了决策依据，也激励了科室间的相互学习与提高等等。
2 认真做好医院管理年活动持续三年的自身全面总结评估工作
医院管理年活动已持续3年，今年是最后一年，按照我厅下发的湘卫医发[2005]20号《湖南省医院管理年活动方案实施细则》的文件要求，对照《湖南省医院管理年活动的评价标准与奖罚办法》（湘卫医发[2005]25号），在年底之前各级医院进行一次全面的自身检查验收评估，并将总结评估的结果于2008年元月20日前报省厅医院管理年活动办公室。
3 做好迎接全省的医院管理年活动的全面总结验收评估
省卫生厅将在春节后对全省省直单位和三级医院进行总结验收评估，按照分级负责，属地管理原则，各市州卫生行政部门要对县级以上医疗机构进行检查验收评估，在检查验收评估前根据医院管理年活动的整体部署和安排，省卫生厅将做以下几项工作。
1）、根据此次卫生部对我省医院管理年活动督导检查的标准和办法，结合我省实际，制定符合我省实际的医院管理年活动检查验收标准与评价办法。参照蓝本仍然是卫生部、中医药管理局下发的《医院管理评价指南》和《湖南省医院管理年活动评价标准与奖罚办法》。
2）、制定湖南省医院等级评审标准与实施细则，把医院管理年活动的总结验收评估与医院等级评审挂钩，2008年正式启动我省第二周期医院等级评审。整体原则是：
①对于已参与过第一周期评审的医院，通过三年的医院管理年活动的总结验收评估。
A、达到合格以上要求的，直接确认医院等级。
B、达到先进要求的，当年可申报上一等级医院评审。达到合格要求的，经整改一年后可申报上一等级医院评审。
C、列入全省通报限期整改的医院，保留一年原医院等级，经整改一年后，再次评审。仍达不到合格要求的，摘牌。
②对于未参与过第一周期医院等级评审的医院。
A、达到先进单位的当年可以申请第二周期评审；
B、达到合格单位的，经整改后第二年内可申报医院等级评审；
C、例入全省通报限期整改的医院取消本周期医院等级审评申报资格。
2008年的医院等级评审，将吸取过去医院等级评审的经验教训，把工作的重点放在医院办院宗旨、依法执业、医疗质量、医疗安全、医疗服务、医德医风建设等方面，重点突出医疗质量的持续改进和医院科学管理的长效机制上面，实行医院内部评审与社会评价结合起来，继续实行一票否决制度，在依法执业、医疗事故的发生、特殊服务项目的准入、抗生素的使用、非法采供血行为、违规收费、接受红包回扣等方面进行一票否决。根据卫生部《医院评价指南》和《湖南省医院管理年活动评价标准和奖罚办法》，在广泛征求专家教授意见的基础上，制订符合我省实际的医院等级评审标准和实施办法。
4 其他工作
1）、国庆后，省厅将组织开展对医院的巡查。
2）、护理事业发展纲要的贯彻落实情况进行检查。
3)、卫生支农。
四、刘君武副厅长指示：
要克服四种思想，突出五个重点，抓好六项落实，做好三件事。
1 克服四种思想：①克服对医院管理年活动厌倦、松懈思想，今后长期以来，仍以医院管理年活动工作要求指标为主，健全管理的长效机制；②克服自大、自居思想，要积极吸取兄弟单位的好经验，充实自我；③克服固步自封思想；④克服无所作为思想，通过医院管理年活动，逐步建立医院科学管理的长效机制。
2突出五个重点：①突出树立“以人为本，服务人民”的重点，端正办院方向；②加大医院基础工作为重点，确保医疗质量、医疗安全的持续改进与提高，对依法执业，医疗核心制度的落实，要常抓不懈；③以简化流程为重点，改善医院的服务，方便病人，解决病人看病难的问题；④以合理检查，合理用药，合理收费为重点，切实控制医疗费用的上涨，解决病人看病贵的问题；⑤以敬业、严谨、和谐、务实为重点，构建医院文化。
3 抓好六项落实：①抓好整改的落实，要举一反三，按照生部《医院评价指南》和《湖南省医院管理年活动评价标准和奖罚办法》，认真分析、归纳；②落实整改措施，把医院管理年活动的总结验收评估与医院等级评审挂钩，2008年正式启动湖南省第二周期医院等级评审，制定湖南省医院等级评审标准与实施细则；③落实整改时限，许多整改的内容都有时限性，要按时完成整改；④落实整改的效果，要健全科学管理的长效机制；⑤落实整改的部门，建立责任制和责任追究制；⑥落实领导的责任，落实院长是第一责任人。
4抓好三件事：①以整治120特服号码为切入点，建立院前急救的正常秩序和绿色通道；②落实省卫生厅49号文件，卫生部门依法行政③以全省护理工作会议内容为重点，加强护理工作，促进护理事业的发展。
中层干部会议通报卫生部医院管理年活动检查情况
2007年9月28日下午，医院在湘雅艺苑召开中层干部会议。会议由陈方平院长主持。首先，孙维佳副院长通报了9月初卫生部医院管理年活动督查验收情况、8月份医疗工作情况及医疗安全、全院临床医技执业人员调查情况、门诊处方抽查点评情况；对医院管理年活动督查中表现突出的科室和个人进行了表扬，对下一步工作进行了部署。孙维佳副院长要求：对检查中发现的问题，要及时整改到位，要求相关的职能部门及时督查，确保落实。欧石生副书记通报了九月份医务人员退还红包情况，并对科室和个人提出表扬。唐友云书记指示：以实际行动迎接党的十七大的召开，特别要求各科室、各部门扎实做好安全稳定工作，防止恶性案件的发生；加强工作责任心，严防不稳定因素，做好安全系统的排查，以良好的风貌迎接党的十七大的召开。陈方平院长指示：目前医院行医环境越来越复杂，要强化医疗安全意识，这关系到我院的医疗秩序与长远发展。个别科室要强化责任心，切实落实医疗核心制度与医疗程序，切实落实医院管理年活动的各项要求，确保医疗安全。对医疗安全要建全责任制和责任追究制。
2007年医院管理年活动督查表彰名单
一、单位：
(一) 管理：
1. 医务部迎检期间全体动员，加班加点，连续三次晚查岗，督促各临床科室主任、总住院做好相应的迎检工作；在迎检期间全科室人员积极参与，认真负责，确保了我院迎检工作的顺进行；医务部实施的临床路径管理，得到督查组专家高度评价。
2. 急诊科医护配合好，团队意识强，特别是护理系统克服人员少（有11名护士被抽调参加护理技能竞赛）、工作繁重的困难；医生、护士专科操作人人过关，且熟练；得到督查组专家高度赞扬。
3. 门诊部充分利用现有资源，克服空间小、设施老旧等条件差的困难，合理安排，全科动员，做好病人分诊及健康宣教，并安排导诊护士早上6:30上班，使门诊情况得到了较大的改善。
4. 后勤、物业在督查期间较好的维持了医院的院容院貌，于9月2日对全院实行了全面细致的检查，确保了良好的迎检环境；保安服务态度较好，工作主动，精神面貌焕然一新。
5. 管理年活动办公室资料准备齐全，档案管理完善，与卫生部、卫生厅相关部门及医院各临床和职能部门有效协调，迎检工作有条不紊，受到督查组专家好评。
6. 病案信息中心对病历质量，特别是死亡病历质量严格把关，科室管理到位，档案管理完善，规章制度健全，获得督查组专家好评。
7. 监察办资料齐全，管理规范，行风建设及治理商业贿赂开展全面，工作得力，取得较好的成绩。
8. 网络信息科在迎检期间全科动员，指派专人维护医院物价查询系统，确保了整个网络体系的正常运转。
(二) 临床：
1. 心内科在督导检查中工作有条不紊，积极应对，科室管理规范，档案资料齐全，受到督查组专家好评。
2. 普外科在督导检查中工作有条不紊，积极应对，科室管理规范，档案资料齐全，受到督查组专家好评。
3. 骨科在督导检查中工作有条不紊，积极应对，科室管理规范，档案资料齐全，受到督查组专家好评。
4. 泌尿外科在督导检查中工作有条不紊，积极应对，科室管理规范，受到督查组专家好评。
5. ICU在督导检查中积极应对，回答问题准确，科室管理规范，档案资料齐全，受到督查组专家好评。
(三) 护理：
1. 护理部承担了卫生部岗位技能竞赛和医院管理年活动督查两项任务，积极应对，克服时间紧、任务重的困难，全员动员、全员训练，在有110人被随机抽考理论和操作的情况下，其余在岗护士认真负责，充分发扬主人翁精神，全面细致做好每一项工作，病房护理工作得到督导组专家的好评；护理部荣获全省卫生系统护理技能竞赛团体二等奖，护理岗位练兵和技能竞赛得到卫生部专家高度好评。
2. ICU在护理技能竞赛抽调15名护士参加考试的情况下，克服人员短缺，工作繁重的困难，全体人员团结一致，合理安排工作，在督查过程中得到专家好评。
3. 16病室护士长张其健和骨干马娜均被选为参加卫生厅技能竞赛的选手，在人员紧张的情况下，护士长克服困难，带领全体护士全面准备，对管理年的各项要求逐项过关，工作做到了全面扎实，得到督导专家表扬。
4. 1病室和22病室全体护士在病室护士长张琼和黄伦芳的带领下，多次在病房加班，对管理年要求的内容与岗位技能训练的知识集中进行训练，人人过关。
(四) 医技：
1. 检验科、核医学科管理到位，制度健全，SOP文件规范，质控程序完善，质评工作优秀，获得专家好评。
2. 输血科抽查病历10份，质量较高，受到督查组专家好评。
(五) 药事：
1. 药剂科对迎检工作准备充分，制度完善健全，档案管理全面。
2. 医务部、药剂科在全省率先贯彻执行卫生部《处方管理办法》。
(六) 财务：
1. 财务部全员动员，加班加点，将门诊挂号时间，在原来的时间上又提前半小时，下班时间延长半小时，有效解决病人看病难问题。
2. 财务制度健全完善，财务管理规范，严格物价控制，各种资料准备齐全，回答问题准确，得到督查组专家好评。
(七) 院感：
院感控制中心实力强、配备齐全，院感管理做得较深、较广、较全，在湖南广东两省已督查的六所医院中资料最齐全、最系统，受到督查组专家高度赞扬。
二、个人
(一) 考核表现突出人员：
张其健、何 晋、吴声滨、肖文峰、刘 斌、张卫茹、李新华、马 娜
肖 红、贺秀梅、张 琼
(二) 优秀管理人员：
陈子华、胡建中、雷光华、罗永忠、李映兰、杨天伦、汤恢焕、齐 琳
艾宇航、李康华、王东生、吴安华、周维强、瞿湘晶、李新中、刘文恩
刘双珍、胡成平、肖 波、李小刚、曹莲娜、钟 伟、蒋乐善、向选东
罗一凡、谭新发
(三) 优秀迎检与陪检人员
李晓凤、李 丹、钱晓彤、彭伶俐、李 君、唐春炫、王志明、黄伦芳
伍招娣、熊立维、张艳玲、蒋荣鑫、郭曲练、王曙红、曾淑贤、尹 桃
张 翼、易 斌、李 劲、任 南、吕一欣、李建玲、夏 青、李云芝
吴海燕、石 明、杨晓苏、伍西明、佘丽莎、曹莲娜、费汝倩、刘 虹
张茂红、涂丽娟、霍 刚、彭光春、章宇平
（四） 组织领导
胡思文、谢建新、唐献忠、陈泽奇、龚志成、滕树才、莫凡宗、张 欣蒋建成、周巧玲、左晓霞、张宏其、张 怡、黄玉成、邹益友、梁清华
钟惠菊、黄晓元、李思思、罗万俊、唐利立、尹 飞、谢红付、谭德明
李晓琳、剪新春、袁贤瑞、赵素萍、肖平田、陈 琼、廖遇平、钟美佐
肖 莹、李碧娟、唐发清、李新辉、王小宜、刘进康、冯 梅、高红梅
陈 佳、易宜芳、唐 慧、曹娥香、戴 玉、周秋红、岳丽青、张桂香
聂晚年、陈江艳、曾烂漫、李小玲、张伏元、杨玉霞、傅冬冬、乔 芳
李 黎、 欧阳建怡、李红梅、唐湘波、袁素娥、阳红斌、贺爱兰、程念珍
徐德宝、范丽莉、曾 健、曾小燕、周建辉、蒋小红、王耀辉、刘艳芳
黄风毛、李雪兵、屈桂荣、姜 玲、毛喜莲、唐艳辉、黄琼辉、周谊辉
虞玲丽、贺连香、陶子荣、欧阳遇燕、张 红、朱松辉、 谭红莲、宋加荣
曾慧君、刘秋秋、廖春花、李 君、 曾吉英、刘遂心、杨放如、刘建辉
中南大学湘雅医院医院管理年活动办公室
2007年10月15日
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