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我院获2007年卫生部医院管理年活动督查验收组专家好评
9月4日，由卫生部原副部长佘靖带队的卫生部医院管理年督查验收组一行21名专家及领导来到湘雅医院，对湘雅医院近三年来所开展的医院管理年活动进行了全面督查和验收。
9月6日上午，反馈会上，卫生部原副部长佘靖代表专家组，对湘雅医院开展的医院管理年活动取得的成绩给予了高度评价和充分肯定。她指出，本次督导结果好于2005年和2006年卫生部的督查，当时卫生部督导组提出的问题很多得到了解决，而且医院在医疗质量、医疗服务流程改进、财务管理、合理收费和行风建设等方面都有了较大进步，取得了较大的成绩，基本达到了开展医院管理年活动的目的。针对湘雅医院开展的医院管理年活动所取得的突出成绩，佘靖副部长着重指出了六个方面的亮点：一是医院成立由院长为第一责任人，院党政领导班子成员及各有关部门参与的领导机构，明确责任，分工负责，加强对此项工作的领导。二是医院结合自身实际制定了落实管理年的具体方案，并将医院管理年活动与医院发展规划紧密结合，将医院管理年活动纳入年度工作重点，并在制定医院长远发展规划时，充分考虑医院管理年活动的要求，将其精神在发展规划中予以体现，并提出了客观可行的方案和目标。三是注重持续改进，保证和巩固基础医疗和护理质量，完善医院基本制度体系建设，提高医疗服务的安全性和有效性。湘雅医院制定《湘雅医院抗菌药物临床应用指导原则实施细则》，建立健全合理用药监测网络体系，医院感染控制中心有专职医师参加临床会诊，指导临床抗菌药物的使用，并持续进行医院感染前瞻性病例监控，取得了很好的效果。四是紧紧围绕医院管理年活动“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的目标要求，立足现有条件，积极采取措施，提高服务水平。五是加大财务和物价管理工作力度，严格医药费用和成本核算工作，采取多种措施，努力降低医药费用。比如，推行网上招标采购耗材、控制药品收入、公示医疗服务项目和标准，落实费用清单制、完善内控体系等。湘雅医院通过临床路径管理，降低病人平均住院日，降低病人住院费用，减轻病人负担。六是加强职业道德和行风建设，积极推行院务公开制度。医院将行风建设与医院管理年活动、创建平安医院、社会主义荣辱观教育、治理医药购销领域商业贿赂等工作有机结合，以制度促行风建设。
关于长效机制的建立，佘靖副部长指出，一是进一步强化医院管理能力，狠抓落实，建立科学评价体系。二是在改善和提高各种硬件设施的现状和档次的同时，加强医院软件建设，优化流程，为病人提供更加优质安全的医疗服务。三是进一步加强财务管理。医院要建立科学决策机制，提高医院经济管理水平，健全财务会计内部控制制度，加强财务监督分析；严格执行医院财务、会计制度和物价、收费管理规定，坚决纠正并杜绝新的乱收费的发生；要加强医院物价管理的费用审核力度，强化内控制度建设与落实，确保财务工作的安全、有序进行。
根据佘副部长的讲话精神及专家组提出的改进工作的意见和建议，湘雅医院将认真整改，深入持续开展医院管理年活动，提高医疗质量，改善服务态度，健全医院管理年活动长效机制，建立和谐医患关系，全力打造和谐医院。
2007年卫生部医院管理年活动督查反馈及整改
2007年9月4日，卫生部医院管理年督导工作第六组21位专家及领导，在佘靖副部长的带领下，对中南大学湘雅医院医院管理年活动进行了督导检查。通过巡视、访谈、查阅资料、抽查死亡及运行病历，疑难及死亡病例登记，交接班及危重病人抢救登记，抽查介入手术录像，旁听疑难及死亡讨论，进行了现场理论及实际操作考核，围绕“质量、安全、服务、费用”等医院管理的核心内容，实际了解医院医疗服务质量、医疗安全及财务物价等情况。现对督查中发现的问题，作如下整改：
一、 管理组问题与整改
1 提高急诊死亡病例讨论的质量
案例一，患者廖高发，男，33，急诊死亡病例，以慢性腹泻就诊，怀疑克隆氏病，急诊治疗29小时死亡。急诊教训记录简单，仅仅有一句话：完善大便常规检查及培养。
案例二，患者李学文，男，70，急诊死亡病例。急诊经验教训无记录。
整改：进一步提高急诊死亡病例讨论的质量，强化对经验教训的讨论与分析，医务部要定期进行督查，考评，与质量管理分挂钩。
落实科室：医务部、急诊科。责任人：雷光华、李小刚。
2 医院一些科室加床较多，如：妇产科编制床位45张，加床32张，加床比例占编制床位71%；眼科编制床位30张，加床22张，加床比例占编制床位73.3%，存在安全隐患。
整改：进一步落实卫生部医院管理年提出的，以病人为中心的观念，尊重病人的合法权益。1)、进一步改进床位管理机制，解决全院床位忙闲不均。2)、加快床位周转，缩短平均住院日数提高工作效率。3)、加快临床路径实施步伐，规范医疗行为，提高服务质量。4)、积极开展社区卫生服务双向转诊，将轻病与恢复病人转向基层或社区，合理使用医疗资源。
落实科室：医务部、急诊科、门诊部。责任人：雷光华、李小刚、向选东。
3 老门诊楼拥挤、走廊狭窄，用房紧张，布局不合理，部分标识悬挂位置不明显，字迹颜色陈旧，如急诊科的辅助科室的标识。
整改：统一规划、布局各种标示。
落实科室：后勤办、急诊科、门诊部。责任人：谭新发、李小刚、向选东。
4 门诊诊室内有围观现象，例如肿瘤科门诊、肝胆肠外科门诊、内科专家门诊，诊室内有9人围观，秩序混乱，影响专家思考，也不尊重病人隐私。
整改：进一步加强门诊管理，加强对分诊、导诊人员的培训与管理。
落实科室：门诊部、急诊科。责任人：向选东、李小刚。
5 HIS系统建设
整改：HIS系统建设是医院质量管理的重要内容。要进一步加快医院HIS系统建设，如门诊医生工作站、LIS系统、PACS系统，及实现全院网络化。
落实科室：医务部、网络信息科。责任人：雷光华、黄玉成。
6 建立建全不良事件报告系统
整改：患者安全是医院重要的基础质量，是医疗管理水平的重要方面、是全面提升医疗质量的关健、是实现优质医疗服务的基础、目前受到世界各国的关注。建议建立建全不良事件报告系统，关注灰色指标的监测与报告，加强患者安全的监控。
落实科室：医务部。责任人：雷光华
7 中午连班制度
整改：一些好的制度应该坚持，如中午连班制度，目前已经取消，午休时间较长12：00-3：00，为远道就诊病人带来不方便。在此难以体现以病人为中心的服务理念。相关部门予以调查研究，提出可行的改进措施。
落实科室：医务部、门诊部。责任人：雷光华、向选东。
二、 医疗组问题与整改
1、病历书写记录方面：病历书写记录较前次检查有较明显改善，但仍存在一些问题。
1）病历空格字迹潦草，修正诊断不及时较为普遍。对病程记录中每页开始是否需要加上病志二字，与大家提出商榷，建议不必重复写上，可能对减少病历空格有益，随着病情变化及时提出修正诊断，促进主管医师对病情熟悉了解，有助提高。
2）病程记录简单。 各家医院均存在病程记录简单现象。不能反映三级医师，尤其是高级职称医师的查房水平，湘雅二医院一病历教授查房无明确的分析记录，一些医院教授查房意见与主治医师查房意见一字不差，建议上级医师对查房记录应明确要求并认真审签。
3）医嘱不规范。个别医嘱书写不严谨，如“5%Soda 苏打”字样，提醒尽快改正医嘱不规范之处，以保证医疗质量，尽量避免差错事故。
4）病历中主要过去史表述不清楚，且无相关查体。
5）疑难死亡讨论记：全部检查科室均能进行疑难死亡讨论，且较前次检查明显规范。但某些科室疑难死亡讨论记录仍较简单，未说明确切死因（多以呼吸循环衰竭表述），高级职称医师发言较少。湘雅医院725729、699767缺死亡讨论。个别科室死亡讨论与死亡数不吻合，仍然存在“某某认为该病人死亡不可避免”字样。建议每一科室均应进行认真严肃的死亡讨论及疑难病例讨论，与当前本专业最新诊疗指南接轨，真正提高疑难死亡病例讨论质量。
整改：进一步加强对运行病历及终末病历的质控，尤其是死亡病历的质控。死亡病历讨论一定要按卫生厅的要求，1周内完成死亡讨论，科主任要亲自组织参加讨论，并对讨论记录进行把关。医务部每月督查1次，对结果进行公布，与科室质量管理挂钩。
落实科室：医务部。责任人：雷光华。
2、严格掌握病历诊断标准，坚持合理用药，进一步提高诊断准确及治疗水平。
1）努力提高诊断准确性：需进一步提高，某些医生仍沿用已经基本不用的诊断提法，①湘雅医院（691898）一病例因外伤失血，导致失血性休克而致死亡的病人，死亡诊断的第一诊断为多器官功能衰竭。②湘雅二院（491499）一诊断肝癌门脉破裂失血性休克的死亡病例，死亡诊断中主要诊断遗漏，缺乏失血性休克，且死因仍写为呼吸循环衰竭。
2）规范合理用药。湘雅二院一急性胰腺炎术后病人，给予三种抗生素合用，缺乏联合用药的依据。一肺癌病人（655348）20天左右，更换了3种抗生素，没有说明理由且缺乏细菌学依据，主管医师对病情了解不够清楚。
整改：进一步规范抗生素使用的程序，严格抗生素使用的医师等级制度，加强抗生素合理用药的培训。加强对死亡病人病因确立及死因分析，提高诊断水平。医务部、院感控制中心、药剂科每月督查1次，对结果进行公布，与科室质量管理挂钩。
落实科室：医务部、院感控制中心、药剂科。责任人：雷光华、吴安华、李新中。
三、院感组问题与整改
1、各医院对医院感染管理的投入力度上有进一步加强。湘雅医院有院感工作深厚扎实基础，人员配备充足，但在硬件建设的投入上还有待改善，目前医院感染隐患不少。检查中我们发现类似的情况在省人民医院、湘雅二医院也存在，绝大多数科室尚未安装感应式或脚踏式水龙头，手卫生设施的落实还未到位，消毒供应中心环境条件差，布局不合理，清洗消毒设施简陋，目前还没有大型三甲医院起码应有的清洗机设备；以致于仍在使用大多数医院弃用的“84消毒液”浸泡消毒器械；胃镜中心诊疗室较小，走道通风差，清洗设备简陋，采用戊二醛浸泡式消毒等；腹腔镜同样的清洗设施较简陋。相信新的医疗大楼的投入使用会在这一方面得到很好改善。相对而言，湘雅医院由于有一批临床经验丰富的老教授会诊制度执行落实较好，得到较好的效果。
整改:加强院感科与各临床科室的沟通与协调，进一步落实院内抗菌药物合理使用的会诊制度，根据自身现有的条件并充分利用各自的特色加以改进。
落实科室：院感控制中心、医务部。责任人：吴安华、雷光华。
2、对医务人员有关医院感染预防、控制的细节问题有待进一步加强。
（1）各医院均在抽查中发现医务人员洗手的时间偏短，难以达到手卫生的规范。
（2）三甲医院病房仍在采用浸泡式消毒，非一次性使用的一些医疗器具如压脉带、湿化瓶鞥消毒质量难以保证，不符合目前的集中、统一的消毒规范。
整改: 进一步加强对医务人员有关医院感染预防、控制的细节问题的学习，院感控制中心、医务部进行不定期的抽查和督查，结果与相应的科室挂钩。
落实科室：院感控制中心、医务部、护理部。责任人：吴安华、雷光华、李映兰。
3、通过调查，发现湖南省在医疗垃圾的无害化处理上存在较大的隐患。省内没有按照卫生部2003年颁布的《医疗废物管理条例》进行医疗垃圾的集中、统一、无害化处理。现各医院对医疗垃圾的处置相对缺乏规范的流程。湘雅医院、湘雅二医院虽然医疗垃圾均统一外运至周边焚烧中心处理，但仍不能确保达到医疗废物的无害化处理。
整改:医院与长沙市及省相关部门尽快协调解决医疗垃圾集中统一处理的中心，规范医疗废物的处理流程，真正做到医疗废物的无害化。
落实科室：院办、后勤办。责任人：胡建中、谭新发
四、药事组问题与整改
1、 手写处方基本施行通用名称，也发现三家医院处方普遍存在诊断项不全，诊断与用药不符，使用英文缩写代码等不规范现象。湘雅医院个别处方超过5种药。
2、 临床药师每月抽查每科10例在架病历，做合理用药分析、不合理使用抗菌药物公示在院内感染杂志上，抽查病历来看围手术期用药选药用法用量基本合理，乳腺手术用药较规范，但个别病历选药级别偏高，用药时间长。
整改：
1、加强信息化建设，尽快建全医生工作站，规范处方书写，医务部、药剂科定期或不定期的进行督查，并与相应科室挂钩。深入处方点评工作，完善公示制度，建立长效机制。
2．加强原始记录规范化和总结。加强临床药师队伍建设，提高临床用药水平。
落实科室：药剂科、医务部。责任人：李新中、雷光华
五、护理组问题与整改
本次督导的3家医院在临床护士人力实际配置方面均存在一定程度的不足。
1、在核心制度掌握抽考中，有个别护理人员对核心制度的掌握不熟练。
2、在抽考临床护士对危重患者的病情掌握及护理常规的落实中，个别护士还不能准确提出危重患者的护理和观察重点。
整改：
1、进一步加强护理人员核心制度的学习、掌握及临床应用。护理部定期或不定期的进行督查，结果与相应科室挂钩。
2、护理部有计划的定期进行持续的培训，进一步加强疾病护理常规的理解和学习，开展危重患者管理的临床训练，提高护士分析和判断能力，以便能够为患者提供及时、有效的护理措施，使护理更加深入临床，更加贴近患者。
落实科室：护理部。责任人：李映兰
3、适当补充临床护理人力，减轻护士工作压力、保障护理安全。
落实科室：人力资源部、护理部。责任人：陈翔、李映兰
六、财务组问题与整改
1 、应进一步清理对外投资。湘雅医院于1997年、2001年对外投资共计千余万元，至今未收回本金。从国有资产的保值增值角度和国家事业单位资金使用方向上，这两项对外投资都在整顿、清理范围内。
整改：进一步规范医院行政事业性收费收据的使用范围，财务科应按照国家有关规定，正确使用收费票据。
落实科室：财务科。责任人：瞿湘晶
2、往来账款清理不及时。在检查中，我们发现医院往来款项的催结力度不够，三年以上长期挂帐金额较大。
整改：财务科应严格执行债权债务控制的规定，严格遵守往来款项核算管理原则，做好往来款项的清理和账龄分析工作。
落实科室：财务科。责任人：瞿湘晶
3、对计费人员定期培训，加强医患沟通。对进修医生等输入病例计费医护人员进行价格知识培训，提高计费录入的的准确性，使收费管理工作进一步完善。医院应重视加强医患交流，提高收费透明度。对属于自愿收取费用的项目，一定要按照病人自愿的原则进行收费。
整改：为病人提供必要的床单位配置，对可能需要的一次性生活用品等要解释在先，征得病人同意后再发放、收费，避免引起病人的误解与纠纷。
落实科室：财务科、医务部、护理部。责任人：瞿湘晶、雷光华、李映兰
七、临床检验组问题与整改
1、检验科免疫和细菌室的设置要加强，细菌室至今还未配备生物安全柜，达不到生物安全要求。
2、需加强对床边检验项目的质量保证措施。
3、放射科需加强对《放射诊疗管理规定》的学习，并落实各项工作。
4、各医院在各项原始记录均有圆珠笔书写现象，难以在病历中长期保存。
整改：
1医务部依据《医疗机构临床实验室管理办法》要求对临床小实验室尽快集中设置，统一管理。
2 放射科要加强对《放射诊疗管理规定》的学习和各项任务的落实。
3 医务部要做好对床边检验的质量保证措施，更好地为病人服务。
4 医务部、网络信息科协调，尽快门诊网络报告。
落实科室：医务部、网络信息科。责任人：雷光华、黄玉成
中南大学湘雅医院医院管理年活动办公室
2007年9月19日 |
