临床用药质量是医疗质量的重要内容之一，与医院每一个医、药、护人员的医疗行为有着密切的关系，影响到每一个患者的医疗效果、医疗安全和医疗成本。没有良好的临床用药质量，就不可能有良好的医疗质量。临床用药质量有别于药品质量，它虽然包含了药品本身的质量，但更着重于临床使用药品的水平和质量。既然临床用药质量对医疗质量有着非常重要的作用，那么就必要对临床用药质量进行控制。如何控制临床用药质量？本文提出一些不成熟的意见，与同行共同商讨。
临床用药质量控制是指为了保证临床用药的有效性、安全性及经济性而进行的对临床用药质量的全方位、全过程的监督和控制，它是医疗质量管理的重要组成部分，包括了三个环节，即药品供应质量控制、给药过程质量控制和用药结果质量控制。针对这些环节建立各种相应的规章、制度、操作程序、规范，并建立相应的评价指标，以达到质量控制的目的。
一、药品供应质量控制环节 药品本身质量的高低是决定临床用药质量的基础，供应给临床的药品必须是合格的。但质量标准有高低，这就导致同样成分的药品，不同品牌或厂家之间的疗效会有差别，甚至有时有很大的差别。因此对药品供应质量的控制远不止是对药品合格与否的控制，它有着更广泛的内容。该环节主要有药品选择、药品采购、药品贮存和保管等内容。
1、药品选择质量控制：每年全世界都有许多新药投入市场，当然也有相应数量的新药在我国上市。各医疗机构如何保证在众多的、重出不穷的新药中选择出适合本单位医疗需要的安全、有效和经济的药品，对保证临床用药质量十分重要。应建立的制度：“药事管理委员会工作条例”、“新药引进审批与药品评价制度”、“进院药品申请登记办法”、“本院基本药物目录”、“本院药品品种目录”等。评价指标：（1）各年度进院新药经药事管理委员会讨论的比例，（2）经药事管理委员会讨论停用药品的比例，（3）本院基本药物目录品种供应率。
2、药品采购质量控制：当药品目录确定后，采购什么品牌，采购多少量，采购什么剂型和规格，从什么途径采购，也要严格把关，以确保药品的质量。要建立的制度：“药品采购工作管理制度”、“药品采购工作程序”、“药品采购员岗位职责”等。评价指标：（1）无非法渠道采购药品。（2）未采购假药、劣药。
3、药品贮存、保管质量控制：药品入库要严格验收，发现问题药品应及时报告和处理。药品进入医院应按要求贮存和保管，并定期抽查。如医院药库、药房的贮存条件不符合要求，或者是工作人员没有按要求贮存药品，就可能导致药品质量变化，达不到规定的质量标准。要建立的组织：（1）药品质量监督小组，由药剂科主任担任组长，各药库、药房负责人为组员。（2）药品质量监督网，该网包括各药库、药房和病房。要建立的制度：“药库组长岗位职责”、“药库工作人员职责”、“药品库存管理操作规程”、“药品质量监督员岗位职责”、“入库药品检验制度”、“药库、药房保管交接制度”、“药品储存质量管理制度”等。评价指标：（1）药品按规定条件贮存的比例，（2）药品外包装完好率，（3）药品过期失效报损率。（4）药品盘存帐物相符率。（5）入库药品平均抽查率。
二、给药过程质量控制环节 该环节是临床质量控制的重要环节，也是临床药师参与临床合理用药工作的一个环节。给药的过程起始于医师处方和医嘱，终止于护士实施给药方案或患者服药。在这一过程中，药师开展药学保健服务，为患者提供负责的药物治疗，实现改善患者生存质量的既定结果。该环节主要有医师处方和医嘱质量控制、药品调配和发出质量控制、护士实施给药方案和患者服药质量控制。
1、医师处方和医嘱的质量控制：一张合格的处方不仅在形式上要符合《处方管理办法（试行）》，而且要根据患者病情选择适当药品，包括适当剂型、剂量、给药途径和配伍。为了做好这方面的质量控制，药师要参与查房，应用各种合理用药分析评价系统、咨询系统，为医师提供用药咨询和参考意见；抽查病历和处方，对各科室用药情况统计分析。应建立的制度：“处方书写制度与规范”、“基本药物目录”、“单病种药物治疗指导原则”、“抗菌药物临床应用指导原则”、“医院药品使用定期调查制度”、“临床药师工作制度”等。评价指标：（1）处方合格率，（2）抗菌药物使用比例，（3）药敏试验率，（4）抗菌药物联合使用比例，（5）手术预防抗菌药物的平均使用天数，（6）每周临床药师参加会诊（查房）的次数。（7）合理用药率。
2、药品调配和发出质量控制：药学人员的职责首先是应对处方进行认真的审核，发现存在不合理用药和用药安全性问题的处方，应告知处方医师，提请修改或确认，并记录在处方调剂问题专用记录本上，以便今后追索，发现药品滥用和用药失误的，应拒绝调配，并及时告知处方医师，对于情况严重的，还要及时报告医务科（办）；其次是依据正确合理的处方进行调配和发出，发现药品外观质量、包装有问题时，应暂停调配和发出，并即时报告，妥善处理后再调配和发出。因此在调配处方和发出药品时必须认真核对，确保调配和发出准确无误。应建立的制度：“药房工作制度”、“药房工作人员各岗位职责”、“差错登记和处理制度”、“药房人员各岗位操作规程”。评价指标：（1）发出性差错的百分率，（2）不合理用药处方比例、（3）处方双签字执行情况。
3、护士实施给药方案和患者服药质量控制：一般患者对药品知识和用药知识是缺乏的，需要医务人员，特别是药学人员耐心的传授和解释。除了在药品发出时，对患者进行详细的说明外，还可通过开设用药咨询窗口、咨询电话，发放用药知识宣传册，撰写用药基本知识的文章，举办健康教育讲座等来保证患者的服药质量。为保证护士实施给药方案的质量，药学人员有义务提供药学咨询服务，并编辑药品使用、配制、存放等知识的资料，供护士学习、参考，应建立的制度：“病室药品管理制度”、“给药前查对制度”、“交接班制度”。评价指标：（1）护士给药差错率，（2）接受咨询日平均次数，（3）年发放用药知识宣传册数。
三、用药结果质量控制 对用药结果的质量控制既是一个事后监控环节，也是为下一步调整用药方案，提高临床用药质量提供依据的环节，是对用药后疗效、安全性和经济性进行监测的质量控制，也是临床药师发挥作用的一个重要环节。该环节主要有体内药物监测质量控制、药物安全性监测质量控制和用药经济性质量控制。
1、体内药物监测质量控制：药物治疗效果除了可以用临床指标评价外，还有些药物的效果不能用临床指标评价，治疗指数窄，毒性反应强的药物，如地高辛；应用同一剂量个体间血药水平间距大，即药物动力学性质有较大差异的药物，如三环类抗抑郁药；药物动力学具有非线性特性，尤其是非线性持性发生在有效血药浓度范围或小于最低有效浓度的药物，如苯妥英钠；患者对药物消化功能不良，如肾功能不足者用主要由肾消除的药物；肝代谢功能不足者使用肝代谢药物等；长期使用药物，患者依从性不良，以及发生原因不明的药效变化时；药物过量和中毒；联合用药引起药效变化时等，在这些情况下，可以通过用药后的血药浓度或尿药浓度监测来评价和预测疗效，提出调整给药方案的指导意见。这时监测的质量水平决定了临床用药质量水平。应建立的制度：“治疗药物监测岗位职责”、“各种治疗药物监测仪器操作程序”、“治疗药物血药浓度测定操作程序”、“治疗药物测定实验室质量控制制度”。评价指标：（1）每周平均开展测定体内药物浓度的例数，（2）实验室质控优良率。
2、安全性监测质量控制：药物临床安全性涉及药物使用的整个过程，与多种因素有关。有药物本身的不良作用，有用药失误，有患者的特征与依从性等，对临床用药安全性的监测是提高临床用药质量的重要内容。主要监测的是药品不良反应和用药失误。药品不良反应是指正常剂量的药物用于临床时出现的任何有害的与治疗目的无关的反应。对药品不良反应进行监测，可以为临床用药提供新的信息，避免和预防药害事件的发生，提高临床用药水平。用药失误是指药物使用过程中出现的任何可以预防事件，导致的用药不当或患者受损。用药失误可出现于处方、医嘱、药品标签与包装、药品名称、药品混合、配方、发药、给药、监测及应用等过程中。对用药失误进行有效的监测可以及时有效地将失误的损害程度降至最小。应建立的制度：“药品不良反应监测岗位职责”、“药品不良反应监测报告制度”、“用药失误报告制度”、“药品不良反应监测报告程序”、“用药失误报告程序”、“药品不良反应和用药失误应急处理预案”等。评价指标：（1）药品不良反应报告数，（2）用药失误报告占用药失误的比例，（3）用药失误及药品不良反应处置成功率。
3、用药经济性质量控制：高质量的临床用药不仅要安全有效，而且还应考虑其经济性。药物经济学是卫生保健系统和社会的药物治疗成本的描述和分析，也称为评定药物治疗成本的科学。在应用药物经济学时，最本质的是把提供的药品与因使用药品而获得的结果加以衡量对照，以确定哪种方案的单位成本产生的结果最为理想。临床药师应积极开展药物经济学研究，为临床提供疗效确切、经济合理的药品。评价指标：（1）药品费用占整个医疗费用的比例，（2）住院病人日均药品费用，（3）每门诊人次药品费用。
临床用药质量控制概念是我们在开展临床药学服务过程中逐渐形成的，与其他专业临床医疗质量控制不同，它还没有建立成熟的、完善的管理与技术模式，涉及的也不只是药学一个学科，而是医院的每一个学科。本文所叙是我们开展相关工作的一些体会、归纳和总结，有些观点和提法可能欠准确，甚至是错误的，但我们试图通过对实际工作的总结，提炼出一些新的东西，丰富和拓展医院管理的内函，提高医院管理的水平。
