概述
胸部损伤根据伤口是否穿破全层胸壁，造成胸膜腔与外界沟通，而分为闭合性和开放性损伤两大类。
右胸部刀刺伤
刀刺伤穿透胸壁，与胸腔相通
其中多根多处肋骨骨折、开放性气胸、张力性气胸、胸腔活动性出血和心脏压塞需要紧急处理，否则会很快危及病人生命。闭合性或开放性胸部损伤，同时伤及腹部脏器伴或不伴膈肌破裂，称为胸腹联合伤。
胸部损伤除与其他损伤都具有的疼痛、创口、肿胀、休克外，特有的临床表现有：
1．呼吸困难。
2．咯血 提示有肺与支气管损伤。肺爆震伤常咳出泡沫样血痰。
3．皮下或/和纵隔气肿 触摸有捻发感。
4．反常呼吸运动 相邻多根多处肋骨骨折，局部胸壁软化所致。
根据胸部创伤史，结合临床表现，做出初步诊断并不困难。对疑有血胸、气胸、心脏压塞的病人，应尽快做胸膜腔穿刺或心包穿刺，抽出气体或不凝固血液，即可明确诊断。胸部X线检查是重要的确诊手段，可显示肋骨骨折的部位、程度，胸腔内气体、血液聚积情况等。
胸外伤X线片：左锁骨骨折，左第二，三肋骨骨折，肺挫伤
胸外伤救治达到的理想目标是：①恢复有效的通气；缺氧改善。②出血已控制，血流动力学基本稳定。③肺脏复张，胸廓稳定，气胸、血胸不复存在；④重建膈肌的完整性，并恢复正常运动；⑤合并伤已得到正确的处理。
剖胸手术适应证为①胸膜腔内进行性出血；②肺及气管、支气管严重损伤，明显呼吸困难，胸膜腔闭式引流持续大量漏气；③心脏裂伤、心脏压塞；④胸膜腔内存留较大的异物；⑤胸腹联合伤，疑有重要脏器破裂。
肋骨骨折
多见于第4—7肋腋段，第1～3肋骨不易发生骨折。如一旦发生则表示外力强大，多伴有其它部位的损伤与骨折。第四前肋以下骨折应警惕合并腹内脏器损伤。
多根多处肋骨骨折 局部胸壁软化，出现反常呼吸运动，即吸气时，软化区胸壁内陷，呼气时则向外凸出，如果软化区范围广泛，在呼吸时由于两侧胸膜腔压力不平衡，使纵隔左右扑动，影响静脉回流，造成体内缺氧和二氧化碳滞留，严重的可发生呼吸循环衰竭。
反常呼吸运动示意图
局部疼痛，随深呼吸、咳嗽或变动体位时加剧，间接挤压痛不仅是肋骨骨折的特征，并可与软组织挫伤鉴别，胸部普通X片即能确诊，但软骨骨折不能显示。
一般治疗：①止痛；②固定；③预防并发症。
闭合性多根多处肋骨骨折 需加压包扎，必要时进行气管插管人工辅助呼吸支持。
开放性肋骨骨折 有胸壁穿破者应先封闭伤口，再行闭式引流术。
损伤性气胸
损伤后出现胸膜腔积气称为损伤性气胸。空气多经肺组织、支气管、气管及食管裂口，或经胸壁伤口进入胸膜腔。一般分为闭合性、开放性和张力性气胸三类。
右侧气胸
闭合性气胸：小量气胸，伤侧肺萎陷30%以下，多无明显症状。小量气胸不需要治疗，伤后1～2周气体可自行吸收。大量气胸进行胸膜腔穿刺抽气，穿刺往往需要连续多次，亦可行胸膜腔闭式引流术，促使肺尽早复张，同时应用抗生素预防感染。
开放性气胸：胸膜腔与外界相通，空气随呼吸经伤口自由出入胸膜腔。胸壁开放伤口小于气管口径时，空气出入量尚少，肺部分萎陷。大于气管口径时，肺完全萎陷。
开放性气胸的病理生理为：①伤侧胸膜腔负压消失，肺萎陷，健侧肺扩张亦受限。②吸气与呼气时两侧胸膜腔压力不等，导致纵隔扑动。③纵隔扑动影响静脉血液回流，可致循环功能障碍。④呼吸时的气体改变即含氧低气体在两肺内重复交换，造成严重缺氧，导致呼吸衰竭。
需急救处理 迅速封闭胸壁伤口。
张力性气胸：又称高压性气胸，胸膜腔内压力超过大气压，多见于闭合性损伤。胸膜腔内高压气体使患侧肺完全萎陷，纵隔被推向健侧，挤压健侧肺，造成呼吸和循环功能严重障碍。高压气体进入纵隔、皮下，并迅速扩散，形成纵隔气肿，颈部、胸部、面部等处及广泛皮下气肿。严重的纵隔气肿压迫大血管、气管，影响静脉血液回流及通气功能。
临床表现与诊断
1．病人极度呼吸困难，端坐呼吸，烦躁不安、严重者发绀、昏迷。
2．危重者出现休克，表现为大汗淋漓、脉细弱、血压下降等。
3．严重的皮下与纵隔气肿，范围广泛。
4．胸部X线检查显示伤侧胸膜腔大量积气，纵隔向健侧移位。
进行胸膜腔穿刺时，有高压气体向外冲出，特别是抽出气体后症状好转，但不久再度出现呼吸困难，此表现常提示为张力性气胸。
治疗与处理要点
需立即处理，采用各种方法降低胸膜腔内压力。紧急时可采用粗针头胸膜腔穿刺排气减压。尽快行胸膜腔闭式引流术。胸膜腔闭式引流术后仍然严重漏气，呼吸困难不缓解，多提示有严重的肺与支气管损伤，应尽早手术。
损伤性血胸
出血的来源主要是：①肺裂伤出血，最常见，出血量少缓慢，常可自行停止；②肋间血管或胸廓内血管出血，出血量多而较快，不易自停，常需手术止血；③心脏或大血管出血，出血量多而急，很快导致失血性休克，往往得不到抢救机会而死亡。
胸膜腔内积血，因肺、心脏及膈肌活动有去纤维蛋白作用，血液多不凝固。当大量、快速出血导致心、肺、膈肌运动去纤维蛋白作用不全时，血胸凝固、机化，称为凝固性血胸。
血胸对全身的影响，可归纳为失血、压迫、机化与感染这四个方面。
进行性出血的征象有：
1．经输血输液后血压不回升或升高后又迅速下降。
2．脉搏逐渐增快、血压持续下降，穿刺出的胸血很快凝固。
3．重复测定血色素，红细胞计数及血球压积呈进行性降低。
4．胸血凝固抽不出，但病情恶化，肺与纵隔受压加重，X线检查胸内阴影继续增大。
5．经胸腔闭式引流后，引流量仍超过5ml/kg/h，持续3小时以上。临床上对于第5点特别重要，强调经闭式引流后的血胸引流量与速度。
胸血涂片发现红细胞与白细胞的正常比例500:1，若比值达100:1则提示感染。
根据病史、X线检查及胸穿较易确诊。（图为右侧大量血胸）
治疗原则首先是抗休克，制止活动性出血、补充血容量，排出积血，解除对心肺的压迫，以及预防并发症。
进行性血胸，则应果断剖胸探查，出血部位应缝扎止血，心脏大血管损伤尽量修补，严重的肺损伤可考虑肺叶切除，有异物存留者一并取出。
凝固性血胸，在伤员全身情况允许时尽早手术，取出血块，去除肺表面已形成的纤维包膜，使肺膨胀。
心脏外伤
心脏外伤可分为心脏挫伤及心脏裂伤。
心脏挫伤：多因前胸受重物、驾驶盘等撞击或从高处坠落使心脏受到挤压、震荡，导致心脏出现心外膜或心内膜出血，甚至大片心肌层出血、坏死。治疗时需卧床休息，心电图监护，密切观察病情变化。注意抗心律失常、防治心力衰竭和纠正低氧血症等。
心脏裂伤多由锐器、子弹、弹片等穿透胸壁伤及心脏所致，少数见于暴力撞击前胸的闭合性损伤；以右心室破裂最常见。多因剧烈失血及心脏压塞迅速死亡。
心脏压塞：心包腔积血或纵隔血肿压迫所致的急性循环衰竭症候群，表现为心前区闷胀疼痛、呼吸困难、烦躁不安、少尿或无尿等症状。体征主要为Beck三联征：①静脉压升高；②动脉压下降；③心脏跳动微弱及心音遥远。
心脏破裂应立即手术，抢救生命，同时输血补液。急性心脏压塞往往病情危急，可先作心包穿刺缓解压力，为剖胸探查手术争取时间，穿刺点常选择在剑突下偏左2cm处，有时仅排出10～30ml血液，即可明显改善病人情况。剑突下心包开窗引流术是临时缓解心包腔内压力的一种手术方法，但术野较深，操作有一定难度。开胸手术目的是切开心包，清除积血，修补心脏或血管裂伤。
有问题请咨询心胸外科邮箱：xyxxwk@yahoo.com.cn
湘雅医院心胸外科主治医师 黄凌谨
