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勃起功能障碍(ED)系指缺乏为获得满意性交活动所需的有效且持久的阴茎勃起的能力，为一种常见的男科疾病。1993年美国马萨诸塞州男性老龄化研究报告显示，随机抽取的1290名40～70岁被调查者中，ED患病率是52.0±1.3％，即美国40～70岁男性人群中约有ED1800万人。冷静在1998年对上海市1582名40岁以上的男性进行调查，其结果为ED患病率高达73.1%。我国ED患病人数可达一亿多人，严重影响男子身心健康和生活质量，并影响夫妻感情和家庭和睦的社会问题。但是由于许多患者受传统思想观念的影响而羞于启齿，再加上我国目前严重缺乏男科学专业技术人才，大多数正规医院没有开设男科专科门诊和病床，ED患者得到正规诊治的仍不到10%。
阴茎勃起是神经-内分泌调节下勃起器官阴茎海绵体的血流动力学变化过程。当受到性刺激后，非肾上腺素非胆碱能神经元在一氧化氮合酶(NOS)的催化下合成释放一氧化氮(NO)；副交感神经末梢释放的已酰胆碱激活阴茎海绵体窦及血管内皮细胞NOS 催化下促进NO合成和释放。NO扩散到阴茎海绵体平滑肌细胞内，激活鸟苷酸环化酶，使三磷酸鸟苷转化为环磷酸鸟苷(cGMP)。细胞内cGMP浓度增加，使胞浆内钙离子浓度降低，导致海绵体平滑肌松弛，阴茎海绵体窦膨胀，动脉血流增加而阴茎海绵体容积增大。随着阴茎海绵体体积增大，围绕阴茎海绵体的白膜被动延伸拉长，使引流海绵体血液的白膜下导静脉受压延伸变窄，静脉回流阻力增加，阴茎海绵体压力增强而诱发阴茎勃起。随着cGMP被平滑肌细胞内磷酸二酯酶V型(PDE5)降解，丧失其活性以及射精后交感神经恢复紧张性，阴茎转入疲软状态。
因此，阴茎勃起过程中勃起器官结构和功能要完整，阴茎海绵体平滑肌的松弛作用起着关键性作用，而且NO-cGMP信号通路起着主要调节作用。各种原因引起阴茎海绵体及相关血管和神经结构和功能异常以及NO-cGMP信号通路异常可能引起勃起功能障碍。过去认为ED的病因90%以上为心理因素所致,现在通过对各种ED发病机制的深入研究,发现由器质性原因引起的ED约占一半以上,包括神经性、血管性、内分泌性、药物性和手术、创伤性等,而且许多ED患者两方面的原因兼而有之。可改变的危险因素有：
1) 生活方式如吸烟、酗酒、药物依赖等需要作相应的处理。社会心理因素包括两性方面的问题，如关系不和，性知识缺乏、缺乏性经验及抑郁、焦虑等。
2) 性技巧和性医学知识
3) 某些抗高血压药、抗心律失常药、及精神病治疗药物如抗抑郁药、抗雄激素及类固醇等可能会影响勃起功能。改变药物的剂量或种类对某些患者可能有很大的帮助，但需要与原发病经治医师协商解决。
4) 激素替代治疗适用于已确认的激素缺乏，如雄激素缺乏及性腺机能低下等。但补充激素并不一定能改善勃起。老年人雄激素替代治疗前应通过直肠指检、超声波、血PSA（前列腺特异性抗原）检测等方法全面筛查前列腺癌的迹象，并定期随访。
在尚未发现治疗ED有效的口服类药物以前，有效的ED非口服类治疗手段主要有：二十世纪70年代的Masters性感集中训练法、阴茎假体置入术；80年代的阴茎海绵体内血管活性药物（所谓化学假体）注射法（ICI）、真空负压缩窄装置（VCD）等；90年代的尿道内给药（如前列腺素E1）和显微血管重建手术等。这些疗法除了对符合适应证的ED患者是必要的以外，对于大多数ED患者来说，则由于其“非自然性”以及使用不方便、疼痛、阴茎持续性勃起等诸多弊端，一直难以作为首选治疗方案。Jarow等报告，当377例ED患者被明确告知ICI疗法、VCD疗法、口服药物疗法以及手术疗法的不同临床疗效后，仅有3%（11例）患者选择ICI疗法，而79%（297例）患者选择口服药物疗法。Jackson等认为，凡能提供自然勃起而不需要借助于外部设备或注射的新型口服药物疗法，最有希望显著提高ED的远期疗效。理想的ED治疗手段应该是符合人类性行为的自然过程。有鉴于此，对于大部分ED患者而言，采用口服药物疗法应是当前首选的理想治疗方案，以改善患者的靶器官中血供状况。
西地那非(sildenafil,万艾可)以其服用方便、作用“自然”（符合性活动规律）、效果肯定、安全性好等特点，已对ED的研究和治疗产生了革命性的推动作用。万艾可是一种与cGMP有关的、特异性的5型磷酸二脂酶（PDE5）抑制剂。1996年，美国辉瑞(Pfilzer)公司采用万艾可口服疗法治疗ED获得成功。当性刺激时，本品可引起阴茎海绵体内NO的释放，选择性地抑制PDE5，从而维持海绵体内高浓度的cGMP，延长阴茎平滑肌的松弛，增加ED患者阴茎平滑肌的血液供应，产生持续性勃起效应。该药口服吸收快，服药后1小时血药浓度达峰值；半衰期短（3～4小时），给药１次/天，无明显药物蓄积现象。多中心研究证实，口服该药治疗ＥＤ的总有效率为70%；ED病例选择合适则安全有效。凡服用含硝酸酯类及其他扩血管药时不可同服该药，有凝血障碍、活动性溃疡、视网膜炎的患者慎用。
人们越来越认识到ED是某些慢性疾病的表象。部分ED患者，尤其是中老年ED患者的勃起功能代表了其血管功能状态。研究表明，当暴露在高血压、高血脂、糖尿病、吸烟等心血管疾病危险因素下时，可能出现内皮功能障碍，导致内皮释放一氧化氮(NO)减少，影响血小板功能，使之容易发生凝集，最终导致动脉粥样硬化等病理改变。这类变化出现在心脏、大脑将导致心脑血管病，出现在周围血管将导致高血压，出现在阴茎，就会发生ED。而勃起功能的减弱，比心脏等生命器官的功能减退更加显而易见，引起患者的注意。经检查发现，没有心脏病病史的ED患者60%存在血脂异常，无论是否有血脂异常，83～90%均可见动脉供血不足。即ED与某些慢性疾病有着共同的危险因素和发病机制，可能是某些慢性疾病的早期信号，应从全身的观点看待ED问题。医生重视ED的发现和诊治，有助于早期发现和控制高血压、冠心病、糖尿病等慢性疾病。
根据上述观点，ED的诊治不应是泌尿男科医生的“专利”，心血管科、内分泌科、神经内科、老年科、精神心理科等有关医师都可能遇到潜在的ED患者，完全可以通过简单的问诊发现ED问题，给予一线治疗。实际上，在美国，61%的万艾可处方都不是泌尿男科医生开出的。对于合并高血压、冠心病、糖尿病等慢性疾病的患者，ED应作为全身疾病的表现之一加以认识、发现、评估、记录、处理和随访。
以万艾可为代表的治疗ED的一线口服药物使用方便、作用迅速、安全有效，使得大多数ED患者的治疗变得简便易行，这样就使各有关专业的医生参与ED诊治现实可行。男科医生将趋向于处理一线治疗无效的疑难病例。阴茎假体植入手术通过阴茎海绵体内手术植入勃起装置（单件套可屈性和多件套可充胀性），来辅助阴茎勃起完成性生活的半永久性治疗方法，不影响排尿和射精功能，不影响原有的阴茎感觉和性快感，适用于各种方法治疗无效的重度ED患者的标准治疗方法。该种创伤性治疗方法，为不可逆性最终治疗选择，远期并发症发生率(感染、糜烂及付损伤和机械性并发症)约5%-10％。
选择ED的治疗方法时要考虑到个人、文化、伦理、宗教及经济承受能力等因素。治疗的第一步是让患者及其配偶了解ED及检查结果，确定患者及其配偶的需求、喜好等。着重了解有无与ED有关的器质性病因及心理因素。此外，开始治疗前还应考虑到配偶的性功能。有条件者应尽可能告知患者及其配偶适合他们的所有治疗方法及各自的优缺点和费用，让患者及其配偶积极参与治疗方法的选择。近年应加快对传统天然药物的具有治疗ED活性的有效成分进行筛选和研发，以及应用分子生物学技术深入研究ED病因，以探寻ED的基因治疗方法和新药。
每位接受治疗的ED患者均应定期复查和随访。随访的内容包括：
● 医患交流，解除患者的顾虑，性医学教育；
● 调整治疗合并疾病用药；
● 发现其它性功能障碍；
● 核查药物使用方法及调整药物剂量；
● 更换适当的治疗方法；
● 全身检查查找与ED有关其它潜在性疾病；
● 心理社会因素评估。
中南大学湘雅医院泌尿外科 祖雄兵 博士后 |
