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| 膀胱尿道功能障碍的“膀胱起搏器”治疗 |
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| 作者：科室 文章来源：本站原创 点击数： 更新时间：2006-12-16 |
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日常生活当中，人们很难想象，我们身边有一个群体，他们不得不徘徊在尴尬的生活境遇里。由于随时可能出现的尿失禁，他们很难参加正常的社交活动，因为害怕出门，害怕不停地去厕所，更害怕找不到厕所。无法控制的尿频、尿急、急迫性尿失禁，也大大影响了正常的工作，最后不得不离开工作岗位。他们身上似乎永远得带着象婴儿一样的尿垫，而他们最怕的就是将自己的病况告诉周围的朋友，因为感觉难以启齿。所以只有长期压抑着自己的生活、情绪、远离社会，只能是痛苦地孤独地生活在狭小的空间里。虽然他们到处寻医，但是，药物带给他们的只是暂时的缓解，不久症状就又出现，病情还不断的加重。
产生尿频、尿急、急迫性尿失禁的原因比较复杂，常见的原因有良性前列腺增生（男性）和泌尿系感染。对于一些顽固性尿频、尿急、急迫性尿失禁而言，多与膀胱功能紊乱有关，目前尚无有效的治疗手段。疾病初期可服用抗胆碱能药物缓解部分症状。由于药物的副作用和耐药性，疗效难以持久。
“膀胱起搏器”专业上又称"骶神经电刺激神经调节"治疗膀胱尿道和盆底功能障碍所致的顽固性急迫性尿失禁、盆底疼痛和非梗阻性尿潴留，并取得显著疗效。电刺激神经调节治疗在美国已广泛应用于临床，每年受益患者高达1万例。近几年的临床研究显示，"膀胱起博器"不但能有效治疗以尿频、尿急和急迫性尿失禁症状为主的膀胱过度活动症，还能有效治疗间质性膀胱炎和盆底疼痛所致的憋尿痛。对因盆底功能障碍所致的非梗阻性尿潴留也有显著疗效。这些疾病在我国并非少见，但一般医生对此认识不足，常因此延误诊治。无论是间质性膀胱炎，或盆底疼痛或痉挛，目前尚无有效的药物治疗，"膀胱起博器"将为这些患者带来希望。"膀胱起搏器"的植入过程非常简单、安全、微创。经S3骶神经电刺激神经调节近年来在临床上逐渐得到广泛的应用，主要用于治疗膀胱尿道功能障碍，通过刺激传入神经以达到调控排尿反射，恢复膀胱尿道的储尿和排尿功能。尽管价格昂贵，但其对顽固性膀胱过度活动症和逼尿肌收缩力受损等疾病有着良好的疗效，而且该治疗并不破坏人体本身的机构，属于微创治疗范畴，已成为治疗膀胱尿道功能障碍的新方法，在临床中有广泛的应用前景。
骶神经电刺激神经调节治疗膀胱过度活动症的机制与骶髓传入冲动对排尿反射的调节有关。有资料显示分布于膀胱的骶神经传出冲动受来自体神经和内脏神经传入冲动的抑制，如尿急时活动下肢和交叉双腿以抑制尿急感，或刺激外阴部（如性活动时）导致排尿踌躇等可能与刺激盆底骶神经而抑制骶髓传出冲动有关。基于以上原理，临床上曾采用刺激下肢皮神经，和会阴、阴道和阴茎皮肤以治疗急迫性尿失禁，并取得良好的疗效。由于经S3神经调节治疗便于电极固定，埋置电刺激发生器的部位稳定，也不易损伤该部位神经的其他功能。目前经S3骶神经调节治疗是最常用的途径。研究资料显示经S3电刺激神经调节可通过抑制与膀胱传入冲动相关的脊髓内间神经元的传导，阻断进入脊髓的传入冲动上行至中枢，最终达到抑制逼尿肌反射。由于并不干扰排尿反射的下行冲动，因此在排尿反射启动后并不影响逼尿肌压力。经阴部神经和肛门的机械性刺激可能有直接抑制分布于膀胱的副交感节前纤维的作用。
经S3骶神经电刺激神经调节治疗逼尿肌收缩力减弱或无力的机制与膀胱过度活动症有明显的不同，主要通过抑制保护反射，松弛尿道括约肌而实现的。保护反射指膀胱尿道抗压力性尿失禁的一种保护机制。咳嗽等突然增加腹压时，膀胱压力突然升高，传入冲动达脊髓水平，兴奋阴部神经核，产生尿道外括约肌和盆底肌的收缩，防止压力性尿失禁的发生。有资料显示骶髓内的存在对逼尿肌有兴奋作用，而对阴部神经核有抑制作用的间神经元，经S3骶神经电刺激神经调节则对这种间神经元有明显的兴奋作用，从而达到增强逼尿肌收缩和松弛尿道括约肌的作用。尿道括约肌反射性松弛本身也有增强逼尿肌收缩的作用。
适用于神经调节治疗的疾病包括：①膀胱过度活动症且保守治疗无效。②膀胱过度活动症伴逼尿肌收缩力受损。这类病人接受抗胆碱能类药物治疗时常出现残余尿或尿潴留。③骶上脊髓不完全损伤所致的急迫性尿失禁且保守治疗无效。④间质性膀胱炎且保守治疗无效。⑤因逼尿肌收缩力减的所致的尿潴留。如为糖尿病等所致的外周神经损伤为病因，则神经调节治疗的疗效较差。⑥严重尿频尿急综合症且保守治疗无效。⑦严重盆底疼痛且保守治疗无效者。
出现以下情况因慎用神经调节治疗：①有严重下尿路梗阻伴膀胱过度活动症者。这类病人的治疗首先因针对引起膀胱出口梗阻的病因，如梗阻解除后，症状仍持续存在且保守治疗无效者，可再考虑神经调节治疗。②低顺应性膀胱已出现膀胱输尿管反流者。③有明显的外周神经损伤者。由于外周神经的损伤，完全破坏了排尿反射弧的完整性，神经调节将难以起作用。④以安置或即将安置心脏起搏器者。
目前仅美国medtronic公司生产相关的神经调节植入器。由于价格昂贵，公司将提供两部分植入器。测试部分有测试自固定电极、导线、穿刺针和外置电刺激发生器等组成，目的在于评估神经调节治疗的疗效，以决定是否进行永久起神经调节器植入。
测试的关键在于S3的定位，主要根据骶骨骨性标志定位，如腰骶关节与骶尾关节连线的中点为S3水平，旁开1横指即为S3，上下各旁开1横指分别为S2和S4。或两坐骨切迹连线与中线交叉处为S3水平，旁开1横指为S3部位（图12-3）。病人体位为俯卧位，保持腰骶部成水平位，局麻后穿刺针与皮肤呈60 角进入。进入S3后再进针1~4cm，在此范围内能找到呈现典型反射的深度。S3电刺激典型的反射为肛门括约肌收缩和拇趾屈肌反射性收缩。S2典型反射为臀部肌肉收缩和肛门括约肌收缩。S4典型反射为小趾屈肌收缩和轻微的肛门括约肌收缩。同时最好经C形臂X线监测，以确定电极在S3骶孔内，以及有合适的深度。确定S3位置和穿刺针的深度后，经穿刺针留置测试自固定电极，包扎固定，将测试电极与外置电刺激发生器连接，电流强度调至病人无明显不适为适度。
不同疾病疗效评估指标不同，如急迫性尿失禁则以排尿日记为评估方法，尿潴留则以残余尿量为指标，盆底疼痛可用视觉尺度为指标。测试7~10天，如观察指标或病人的主观症状改善50%以上，即可进行永久性神经调节器的植入。
由于测试所植入的自固定电极为永久性电极，因此永久性植入仅包括连接导线和永久性内置电刺激发生器。病人可通过遥控器控制内置电刺激发生器的刺激电流强度或关闭之。医生可通过程序器调整神经调节的各种参数。植入手术一般在局麻下下进行，必要时可以采用全麻，但不应使用肌松药或使用短效肌松药，以避免影响神经反射。于测试时埋置电极导线和测试导线的连接部（即位于一侧臀上外四分之一处）开皮肤，切口大小3厘米，将永久性电刺激发生器置入皮下脂肪深部，臀肌筋膜外。术后7~10天拆线后可用程序器启动和调整神经调节参数直至达到最满意的疗效。
中南大学湘雅医院泌尿外科 齐琳 主任 |
| 科室录入：myl 责任编辑：myl |
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