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感谢您选择我院住院治疗，为更好地为您提供基本医保医疗服务，请您仔细阅读以下条款：
一、入院手续的办理：
1、凡城镇职工基本医疗保险参保职工看门诊开住院证后，应凭《诊疗手册》、单位介绍信和身份证，在住院结算处12号窗口办理医保住院手续。
2、外地医保参保职工住院前应请示所属医保中心后，执相关住院、转院证明及上述资料办理住院手续。
3、因证件不全或特殊情况紧急人院时未办理住院手续者，住院期间可前往医保办申请补办医保住院手续。未办理医保住院手且出院结算后，我院不能担供医保再结算服务。
4、根据我院与各医保中心协议要求，参保职工同一病种再入院应间隔28天。上下级医院之间的正常转诊、急诊、不同疾病和恶性肿瘤需完成放化疗疗程等特殊情况再入院，须填写《再入院申请表》，经所属医保中心批准后方可纳入医保支付。
5、患者人病室以后应将《参保手册》主动交病室护士长统一管理。
二、住院费的交纳
1、己与我院实行网络结算的医保中心参保职工入院时须交纳部分住院费，我院实行按比例透支。出院时须交纳以下费用：
起付线：如住院总费用未达此线由个人全自费支付。
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同一医保结算年度
（每年4月至次年3 月） |
省医保中心 |
长沙市、区、四县医保中心 |
铁路医保中心 |
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第一次住院 |
1000元 |
915．40元 |
800元 |
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第二次住院 |
0 |
457．70元 |
600元 |
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第三次及以上住院 |
0 |
247．60元 |
0 | 政策自付部分：即医保基金规定不予支付的全自费或部分自费的药品、检查、材料等费用。
比例自付部分：即个须自付的总费用比例。
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总费用 |
省医保中心 |
长沙市、区、四县医保中心 |
铁路医保中心 |
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0—3千元部分 |
在职18%
退休10．8% |
在职26%
退休16．9% |
在职13．8%
退休8．28%
70岁以上6．9% |
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3千—1万元部分 |
在职15%
退休9% |
在职19．5%
退休12．68% |
在职10．8%
退休6．48%
70岁以上5．4% |
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1万元—4万元部分 |
在职18%
退休10．8% |
在职7．8%
退休5．07% |
在职7．8%
退休4．68%
70岁以上6．9% | 2、未与我院实行网结结算的医保中心参保职住院，须全额交住院费，我院不透支。出院结帐后住院结算处提供加盖医保医保结算专用章的“住院总费明细清单”和发票，按要求封装，患者回所属医保中心核报。
3、离休干部住院按国家有关规定结算。
三、离休干部住院按国家有关规定结算。
1、参保职工计划生育相关疾病住院，由生育医保支付。宫外孕由基本医保支付。不孕症及相关治疗住院不可纳入医保支付。
2、参保职工因意外伤害住院，患者应在我院医保办填写《意外伤害审批表》，经所属医保中心批准后方可纳入医保支付出。因工伤、生育、自残、自杀他伤、犯罪、酗酒、吸毒、宠物致伤、交通、医疗事故等原故造成的伤害不能纳入医保支付。省医保中心规定，其参保职工意外伤害住院治疗的定点医院是市三、四医院。
3、省、市医保中心根据政策对部分病种执行单病种包干结算，凡符合保政策规定规定且我院已中标的单病种，参保职工住院时，须在我院医保办签订《单病种包干住院协议书》后，方可办理单病种住院手续。
四、根据我院与医保中心协议要求，医保基金规定不予支付的全自费或部分自费的药品、检查、材料等项目，医保人员在向患者作解释后，患者应主动配合签暑《自费项目同意书》。手术、麻醉、抢救中等无法事先告知的特殊情况下便用了上述项目，事后患者或家属应理解配合补签。患者需进行特殊检查、治疗或使用贵重材料时，须填写《特殊项目审批表》，经我院医保办及属医保中心批示后，方可纳入统筹支付。
五、根据我院与省、长沙市医保中心协议，其参保职工在我院住院前72小时内，因病危在我院急诊室的连续抢救费可纳入医保支付。患者应在入院三天内持急诊病历、《参保手册》前往我院医保办办理相关手续。急诊抢救无效死亡或跨院急诊抢救费用，在住院终结后前往所属医保中心直接办理报帐手续。
六、根据医保协议规定，患者出院带药，基金只能提供其支付范围内的4个品种口服药，总药量急性病不超过7天，慢性病不超过15天。不准带剂及检查项目出院。
七、参保职工在住院期间不得以任何理由在外（包括在我院门诊）购药、进行检查及治疗等，各医保中心均明确规定将不予承认，不能纳入统筹支付。
八、与我院联网结算的医保中心参保职出院，请在出院2天后1周内前往住院结算处12号窗口结帐。
九、我院医保办咨询电话：4327362
住院结算处咨询电话：4327162
十、请患者或家属仔细阅读上述条款，并同意遵宁相磁规定后签字。
患者或家属签字：
年 月 日
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